Существуют три основные причины патологии голоса при врожденных расщелинах нёба.
Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4—5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.
Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя, по словам М. Зеемана, дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.
На развитие голоса влияют особенности поведения. Стесняясь уродства лица и дефектной речи, не желая привлекать внимания окружающих, дети привыкают говорить постоянно тихо, не повышая силы голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности приводит к закреплению тихого звучания.
Тяжелее других функций при врожденных расщелинах нёба страдает речь, которая развивается в патологических условиях. Спонтанного исправления речи после уранопластики при этом в большинстве случаев не происходит.
Из-за отсутствия нёбно-глоточного смыкания полость носа становится парным резонатором ротовой полости, сообщающим назальный тембр всем фонемам. Степень выраженности носового резонанса речи зависит от недостаточности смыкания, подвижности нёбной занавески и координации движений языка и мягкого нёба. Назализация может быть выраженной и слабовыраженной.
По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).
Первую группу составляют дети, в чьей речи присутствует носовой резонанс, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с под-слизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого,
Вторую группу составляют лица с выраженным носовым резонансом речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.
У третьей группы речь характеризуется не только выраженным носовым резонансом, но и почти полным отсутствием артикуляций согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение еще не сложилось, а также тем, у которых расщелина нёба сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.
Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость ее составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.
Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом факторов. Давно описана патологическая позиция языка в полости рта: вялый истонченный кончик языка лежит на середине полости рта, нс принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку. '
Смещение тела языка к глотке объясняется тем, что только в гортаноглотке давление воздушного столба достигает величины, необходимой для образования согласных фонем. В более высоких отделах из-за утечки воздуха в нос давление резко понижается, и разрыв смычек или озвучивание щелей при артикуляции согласных фонем становятся невозможными.
Кроме того, утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если эта струя имеется, она настолько слаба, что не может создать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое вокализованное звучание без индивидуальной акустической окраски.
Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингсальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы.
Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором щели и смычки опускаются на уровень гортани. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингсальным.
Гласные звуки произносятся также с приподнятым корнем языка. Постоянное активное участие корня языка в глотании и артикуляциях приводит к его гипертрофии. Спонтанного же смещения языка к нормальному положению после операции не происходит. Только логопедические занятия помогают устранить этот недостаток. Интересно, что и при приобретенных даже во взрослом состоянии дефектах мягкого нёба развивается аналогичная компенсация и язык оттягивается назад.
Деформации зубо-челюстной области, укорочение подъязычной связки и рубцовые деформации губ также стимулируют развитие патологического звукопроизношения. Открытый прикус, прогения, прогнатия, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и не позволяют правильно артикулировать губно-губные, губно-зубные и призубные согласные. Двусторонние расщелины альвеолярного отростка, при которых передний отдел его принимает горизонтальное положение, не дают сомкнуть и губы, и зубы и полностью исключают возможность артикуляции двугубных и переднеязычных фонем. Короткая подъязычная связка препятствует подниманию языка для верхних артикуляций, а массивные рубцы после хей-лопластики затрудняют произнесение двугубпых согласных. Среднеязычно-нёбные и заднеязычно-нёбные звуки не могут артикулироваться из-за отсутствия одной из составляющих смычки — нёба.
Акустическая характеристика гласных искажается при рипо-лалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший — при ы, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а—о—э—а—у.
Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарин-геальными) и гортанными (ларингеальными).
Губно-губные п, п', б, б' бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м', или образуются на уровне глотки (п, п') или гортани (б, б'), превращаясь в звуки, сходные с к, г.
Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным.
Переднеязычные т, т', д, д' ослабляются или замещаются на н, н', заменяются гортанной или глоточной смычкой.
Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены.
Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на у, я, а ее мягкая пара чаще других звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л' на / или н' или совсем пропускают.
При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р' почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации копчика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторпым. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б', д, д', з, з', ж. Они заменяются глухими парообразованиями.
После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется,
Причина стойкости дислалии заключается не только в прочности связей патологического звукообразования. У людей с расщелинами неба снижение кинестезий, расстройство фонематического слуха и астсреогнозия языка являются следствием понижения давления воздуха в полости рта, что притупляет тактильное восприятие «взрывов» и потоков воздуха. Ортодонтические аппараты и съемные зубные протезы, прикрывая слизистую оболочку неба и альвеолярного 01 ростка, исключают из ощущений важные зоны полости рта. С возрастом кинестетические ощущения понижаются все больше.