В четвертом разделе разбираются отдельные приемы постановки звуков при ринолалии.
Дидактический материал содержит изолированные слова, словосочетания, предложения, стихотворения и короткие рассказы, которые могут быть использованы при исправлении звукопроизношения детей с ринолалией.
В приложении представлены комплексы дыхательной и мимической гимнастики для детей с врожденными расщелинами нёба.
Автор выражает глубокую благодарность доктору биологических наук С. Л. Таптаповой за помощь в работе над этой книгой, **************************************
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЁБНО-ГЛОТОЧНОГО АППАРАТА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Врожденные расщелины нёба являются одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей. Причинами его могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития — до 7—9 недель.
Нёбо в норме — это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит лз твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади — мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.
Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя — в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истонченис его передней трети и утолщение задней.
Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.
При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.
В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое небо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. При поднятии оно вступает в контакт с валиком Пассавана. Однако относительно непременного участия последнего в нёбно-глоточном смыкании в литературе имеются противоречивые мнения. На практике же наблюдать образование валика Пассавана у лиц с расщелинами неба удается довольно редко. Движется мягкое нёбо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия его зависит от беглости речи, а также от фонем, которые в данный момент произносятся. Максимальное поднятие нёба наблюдается при произнесении звуков а и с, а наибольшее его напряжение при и. Это напряжение чуть уменьшается при у и значительно на о, а, э.
В свою очередь объем полости глотки меняется при фонации разных гласных. Глоточная полость занимает наибольший объем при произнесении звуков и и у, наименьший при а и промежуточный между ними при э и о.
При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.
Существует также функциональная связь между мягким нёбом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения нёбной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого нёба.
Врожденные расщелины нёба нарушают это взаимодействие. По своему виду дефекты нёба разнообразны. В литературе имеется много классификаций этого порока. Однако все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и изолированным.
Изолированные расщелины разделяют нёбо пополам. Они могут захватывать только маленький язычок, часть или все мягкое небо и даже доходить до альвеолярного отростка, который сам при этом остается целым. Нёбная занавеска в этих случаях бывает укороченной, а сегменты ее разведены в стороны. Разновидностью изолированных расщелин являются подслизистые (субмукозные) расщелины твердого нёба. Обычно они сочетаются с укорочением и истонченном мягкого нёба. Подслизистую расщелину можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен.
При сквозных расщелинах нарушается еще и целостность альвеолярного отростка. Эти дефекты бывают односторонними и двусторонними. Обычно именно они сопровождаются расщелинами губы,
При двусторонних расщелинах до операции резцовая кость продвинута вперед и может занимать даже горизонтальное положение.
В подобных случаях часто приходится сталкиваться с нарушением зубных рядов: неправильным положением зубов, поражением их кариесом, избыточным или недостаточным количеством. Прикус также очень разнообразно меняется. Наблюдаются прогении, реже прогнатии, открытый прикус, диастсмы.
Расщепленное нёбо обычно бывает укороченным и отстает в росте по сравнению с нормальным даже после уранопластики.
Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкою нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди.
Анатомический дефект вызывает расстройства дыхания, питания, фонации, речи и слуха. Ринолалия значительно усугубляет влияние нарушения слуха на фонетический строй речи.
Изменения дыхания при расщелинах разносторонни. Из-за отсутствия разграничения полостей носа и рта дети постоянно пользуются смешанным носо-ротовым дыханием, при котором продолжительность выдоха резко сокращается. Дыхание становится учащенным, жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка, уменьшается ее экскурсия.
Глубоко страдает фонационное дыхание. Известно, что в норме во время речи люди дышат ртом. При этом вдох укорачивается, становясь более глубоким, выдох удлиняется и в 5—8 раз превышает продолжительность вдоха, а количество дыхательных движений в минуту сокращается с 16-—20 до 8—10; в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы, что помогает удлинить выдох и обеспечить достаточное подскладочное давление.
Дети с расщелинами нёба, разговаривая, продолжают дышать одновременно носом и ртом при исключительно ключичном типе дыхания. При выдохе значительный объем воздуха (в среднем 30%) утекает у них в нос, из-за чего, во-первых, резко укорачивается продолжительность выдоха и, во-вторых, понижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Поэтому фонационное дыхание остается учащенным и поверхностным.
Стремясь сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление, дети напрягают мышцы лба, сжимают крылья носа.
Эти компенсаторные гримасы постепенно входят в привычку, которая сопутствует речи, и становятся характерными для лиц с ринолалией.
Голос у них глухой, сдавленный, слабый, истощаемый, тихий, приглушенный, с выраженным носовым резонансом.
Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и полетности и снижают разборчивость речи.
Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.
Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах. Однако обращает на себя внимание тот факт, что акустические качества голоса детей с расщелинами нёба на первом году жизни не отличаются от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гудит нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса — открытый носовой резонанс—проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы.
В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными расщелинами нёба говорят (как до пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым резонансом, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электроглотографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография — нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.
После 7 лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. На миограмме обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. То есть налицо все признаки расстройства двигагельной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12—14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастеиия или парез внутренних мышц гортани.