Одной из распространенных глазных патологий является косоглазие и развивающаяся на его фоне амблиопия. На их долю приходится до 90% всех случаев ухудшения зрения в детском возрасте [41, 17].
Косоглазие – состояние, при котором только один глаз фиксирует рассматриваемый объект, тогда как другой отклонен в сторону [5].
Косоглазие возникает вследствие понижения остроты зрения одного или обоих глаз из-за нарушения рефракции (преломляющей способности глаза), расстройства аккомодации (приспособления глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях) и конвергенции (сведении осей глаз для видения предметов на близком расстоянии).
Термин «косоглазие» объединяет различные по происхождению и локализации поражения зрительной и глазодвигательной систем, вызывающее периодическое или постоянной отклонение (девиацию) глазного яблока. Различают:
Содружественное косоглазие – характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна, угол отклонения правого и левого глаз равен как по величине, так и по направлению: косит чаще один глаз или оба глаза поочередно. В зависимости от того, куда отклонен глаз, наблюдается внутреннее или сходящееся и наружное или расходящееся косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу. В ряде случаев может быть одновременно горизонтальное и вертикальное отклонение глаз.
Сходящееся косоглазие – глаз отклонен в сторону носа. Встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что не корригированная дальнозоркость является фактором, способствующим возникновению сходящегося косоглазия.
Расходящееся косоглазие – глаз отклонен к виску. Сопровождается примерно в 60 % случаев близорукой рефракцией. Есть основание полагать, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия.
Косоглазие бывает односторонним (монолатеральным) - косит постоянно один глаз - и двусторонним (альтернирующим) - попеременно косят оба глаза
Недостаточность фузионных способностей глаз может возникнуть вследствие усиленной (при гиперметропии) или ослабленной (при близорукости) аккомодации и связанной с ней конвергенции. Такое косоглазие называется аккомодационным, а все другие формы содружественного косоглазия - неаккомодационными.
Более чем в 30 % случаев в следствии содружественного косоглазия возникает амблиопия. Вместе с тем, она сама может быть причиной косоглазия.
Амблиопия – ослабление зрения при отсутствии органических поражений систем глаза [13].
В зависимости от степени понижения остроты зрения различают амблиопию слабой (острота зрения 0,8 - 0,4), средней (острота зрения 0,3 - 0,2), высокой (острота зрения 0,1-0,05) и очень высокой (острота зрения 0,04 и ниже) степени.
Различают следующие виды амблиопии:
- Дисбинокулярная амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. Понижение зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: амблиопия с правильной (центральной) фиксацией (фиксирующий участок - центральная ямка сетчатки) и амблиопия с неправильной (нецентральной) фиксацией (фиксирующим становится любой другой участок сетчатки). Последняя встречается в 70-75 % случаев.
- Рефракционная амблиопия возникает вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков постепенно острота зрения может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной возникновения этого вида амблиопии является постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неясного изображения предметов внешнего мира при высокой дальнозоркости и астигматизме.
- Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнении оптических сред глаза (катаракты, помутнении роговицы), преимущественно врожденных или рано приобретенных. Диагноз ставится, если низкое зрение сохраняется, несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза (после экстракции катаракты).
- Истерическая амблиопия возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма амблиопии встречается довольно редко.
Л.И. Плаксина особенно подчеркивает, что в отличие от других видов зрительных нарушений, нарушение бинокулярного зрения при косоглазии и амблиопии в большинстве случаев может и должно быть устранено в ходе интенсивных тренировок и применения специальных методов лечения.
Анализ причин слепоты и слабовидения показывает, что в 92 % случаев слабовидения и в 88 % случаев слепоты эти недостатки имеют врожденный характер, более чем в 30 % случаев они имеют наследственные формы.
Врожденные аномалии зрительного анализатора вызываются: генетическими факторами, например врожденная катаракта, может быть также вызвана нарушением обмена веществ, авитаминозом; поражением в эмбрионе (токсоплазмоз, краснуха в первые месяцы беременности); родовой травмой (внутричерепные и внутриглазные кровоизлияния).
Приобретенные аномалии встречаются реже, в основном причинами их являются травмы и осложнения после инфекционных заболеваний (например, гриппа, менингита, менингоэнцефалита) [13].
Лидирующее место в глазной заболеваемости детей занимают аномалии рефракции (33-75% выявленной патологии), среди аномалий рефракции доминирует миопия (до 80%). Второе место занимают воспалительные заболевания преимущественно переднего отрезка глаза (до 26%), третье - косоглазие (9-12%). Четвертое место делят заболевания сетчатки и зрительного нерва (1,2-8,6%), на пятом месте травмы глаза (0,9-2,6%) [41, 17].
Анализируя контингент детей с нарушениями зрения можно выделить несколько тенденций.
Первая тенденция — существенное увеличение детей, имеющих остаточное зрение (до 90%): лишь 3 — 4% детей тотально слепые, 7%— со светоощущением, 10 % — с визусом выше 0,06.
Вторая тенденция — увеличение числа сложных комплексных зрительных заболеваний. Только в отдельных случаях имеются нарушения зрения, характеризующиеся единичным поражением зрительных функций.
Третьей тенденцией является увеличение числа дефектов, сопутствующих зрительному заболеванию, и среди них — связанных с нарушениями деятельности центральной нервной системы [36, 10-11].
Л.С. Выготский [16], изучая закономерности психического развития детей при различных типах аномалий, выделил общие специфические закономерности, проявляющиеся при различных типах нарушений. Он отметил, что первичный биологический дефект ведет к формированию вторичных, третичных и т.д. отклонений. Так значительное сокращение или полное отсутствие зрительных ощущений, восприятий, представлений в области чувственного познания ограничивает возможности формирования образов воображения, памяти, а также психологических систем, их структур, связей, функций и отношений внутри этих систем. Происходят качественные изменения системы взаимоотношений анализаторов, возникают специфические особенности в формировании образов, понятий, речи, в соотношении образного и понятийного в мыслительной деятельности, в ориентации и мобильности в пространстве и т.д. Значительные изменения происходят в физическом развитии — нарушается точность движений, их интенсивность, становится специфической походка и другие двигательные акты. Дефект зрения усложняет взаимодействие детей с окружающей средой. Межличностные отношения слепых и слабовидящих в социуме складываются трудно и зависят чаще от состояния зрительной ориентировки. При этом слепые оказываются в наиболее неблагоприятном положении. Они имеют меньшую возможность выбора контактов, находятся в положении изолированности, меньшей мобильности и коммуникативности. Все это приводит к замкнутости, стремлению уйти в свой внутренний мир, неумению общаться, к сдерживанию в формировании активных позиций снижению уровня самостоятельности, неумению принимать решение, нежеланию брать на себя ответственность.
По мнению Р.М. Боскис [11], в отличие от тотального нарушения, частичная недостаточность зрения часто не замечается и недооценивается. Это создает неправильное отношение к ребенку. Не вполне адекватное поведение ребенка оценивается ошибочно. Окружающие, не заметившие неполноценного зрения ребенка, рассматривают его ошибочные ответы, плохую ориентировку в пространстве как интеллектуальную неполноценность, каприз, непослушание, недисциплинированность и т.п. Так у ребенка создается неблагоприятная позиция в окружающей среде. В то время как слепой школьник встречает сочувствие окружающих, получает помощь, слабовидящему школьнику часто не помогают воспринять непонятное, не используют всех возможностей компенсации дефекта, подчас попрекают, в школе подчеркивают его неуспеваемость. Вследствие чего у слабовидящего ребенка обнаруживается не только ограниченный запас представлений, но и искаженные представления, замедленные процессы запоминания, затруднены мыслительные операции, ограничены движения. Возникают неудачи и трудности в учебе, игре, общении со сверстниками.
Усугубляет положение то, что и сам слабовидящий школьник, в отличие от слепого, обычно не осознает в достаточной мере свой дефект.
Такие дети недостаточно критично оценивают трудности своего положения, желают, чтобы окружающие считали их зрячими.
Причины игнорирования последствий зрительного дефекта состоят в том, что [43, 81]: