Внешние предрасполагающие причины порождаются окружающей средой, условиями жизни и воспитания ребенка. К ним можно отнести нарушения режима сна и питания, недостаточную осведомленность родителей о том, что малыш должен жить и воспитываться, по возможности, в спокойных условиях. Сильные звуковые раздражители (телевизор, приемник, магнитофон, громкие окрики взрослых и т.п.), большое скопление людей, духота и т.п- все это отрицательно сказывается на состоянии нервной системы ребенка. Длительно психотравмирующие раздражители могут явиться причиной тяжелого невротического состояния, на фоне которого появляется заикание. Определенную роль среди внешних причин заикания играет подражание ребенка заикающимся взрослым или сверстникам.
Одной из наиболее частых внешних производящих причин заикания является острая психическая травма, нанесенная домашними или дикими животными, стихийными бедствиями, катастрофами, зрелищными мероприятиями, семейными ссорами, физическими травмами и медицинскими манипуляциями (Миссуловин Л.Я., 1997).
В настоящее время, как указывает Б.Д. Карвасарский (1990), большинство авторов исходят из признания определяющей роли психотравмирующих ситуаций в генезе неврозов, полагая, что в одних случаях они могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов, в других - как этиологические условия. Чаще всего патогенную роль приобретают их сочетания.
Освещая проблему психогений, способствующих возникновению у детей заикания, Н.А. Власова (1978) наряду с острой психической травматизацией придает значение и хроническим конфликтным ситуациям, которые непосредственно связаны с высокой эмоциональной возбудимостью детей дошкольного возраста.
В возникновении заикания первостепенную роль играют нарушенные взаимоотношения нервных процессов (перенапряжение их силы и подвижности) в коре головного мозга. Нервный срыв в деятельности коры больших полушарий может быть обусловлен с одной стороны, состоянием нервной системы, ее "готовностью" к отклонениям от нормы. С другой стороны нервный срыв может быть вызван неблагоприятными экзогенными факторами (Селиверстов В.И., 2000).
С позиций современной нейрофизиологии состояние нервной системы заикающегося ребенка характеризует преобладание процессов возбуждения над торможением. Слабость тормозных механизмов, обусловленная конституционально или перенесенной патологии центральной нервной системы, облегчает формирование очагов застойного возбуждения в отделах речедвигательной подсистемы, которые являются своеобразными генераторами судорожной активности. Такого рода объекты по Г.Н.Крыжановскому (1997) называются генераторами патологически усиленного возбуждения и представляют универсальный механизм формирования патологической системы при многих заболеваниях нервной системы.
Изучение и уточнение этиопатогенетических основ заикания во всем их многообразии представляет не только значительный научный интерес, но, прежде всего, является необходимым при дифференцированном подходе к клиническим проявлениям этого нарушения речи и психоневротических заболеваний, на фоне которых оно, как правило, протекает. Только такой подход может обеспечить дальнейшее плодотворное исследование заикания и даст возможность проводить патогенетически обоснованную комплексную терапию больных, страдающих этим дефектом речи.
2. Клиническая характеристика заикания
Речь заикающегося сопровождается запинками, остановками (тонические речевые судороги), повторениями отдельных звуков, слогов, слов (клонические речевые судороги). Заикающимся свойственно введение в речь добавочных слов (эмболофазия), подмена "трудных" слов "легкими" (уловки), сопутствующих речи движений (кивки, подергивание, зажмуривание, покачивание). У многих заикающихся более старших возрастных групп наблюдается страх речи (логофобия) (Власова Н.А., 1974; Миссуловин Л.Я., 1997; Белякова Л.М., Дьякова Е.А., 1998; Селиверстов В.И., 2000).
Основным симптомом заикания являются судороги мышц речевого аппарата в виде непроизвольного сокращения мышц в процессе речи или при попытке начать речь. Выделяют тонические и клонические судороги мышц речевого аппарата.
Тонические речевые судороги характеризуются резким повышением тонуса мышц в нескольких группах, что акустически проявляется длительной паузой в речи или протяжной вокализацией. При этом наблюдается общая скованность заикающегося, лицо его отражает напряжение, рот либо полуоткрыт, либо закрыт с плотно сомкнутыми губами.
Клонические речевые судороги проявляются многократными ритмичными сокращениями мышц речевого аппарата, что сопровождается повторением отдельных звуков, слогов или слов. Клонические и тонические речевые судороги могут наблюдаться у одного и того же заикающегося и проявляться во всех отделах речевого аппарата: дыхательном, голосовом и артикуляционном. В клинической картине заикания, особенно при хронизации речевого дефекта, чаще встречаются смешанные судороги: дыхательно-артикуляционные, дыхательно-голосовые, артикуляционно-голосовые и т.д.
Дыхательные судороги могут быть инспираторными, т.е. возникающими в фазу вдоха, и экспираторными, характеризующимися резким внезапным выдохом. Инспираторные судороги акустически как - правило малозаметны, тогда как экспираторные судороги сопровождаются сильным сокращение мышц брюшного пресса, воздух резко и шумно проходит через раскрытую голосовую щель, артикуляция и вокализация приостанавливаются, при этом у заикающихся возникает ощущение сильного сжатия грудной клетки и нехватки воздуха.
Судороги голосового аппарата возникают, как правило, в момент попытки произнесения гласного звука. Различают три основных вида судорог голосового аппарата: смыкательную голосовую судорогу, вокальную судорогу и дрожащий или толчкообразный гортанный спазм.
Судороги артикуляционного аппарата подразделяют на лицевые, язычные и мягкого неба.
У заикающихся выявляются значительные нарушения речевого дыхания. Недостаточный вдох не обеспечивает целостного произнесения интонационно - смыслового отрезка сообщения. Заикающиеся могут говорить на вдохе, либо в фазе полного выдоха.
Речь заикающегося обычно сопровождается сопутствующими движениями, которые могут иметь насильственный или уловочный характер. У ряда больных с акцентуациями личности по тревожно-мнительному типу уловочные движения перерастают в двигательные ритуалы.
Речь заикающихся, особенно взрослых больных, часто сопровождается вегетативными реакциями, которые проявляются изменением цвета кожных покровов, учащением сердцебиения, гипергидрозом. Такого рода реакции расцениваются специалистами как симпато-адреналоваые.
У большого количества взрослых заикающихся, в отличие от детей дошкольного возраста, наблюдается логофобия. Логофобия включает в себя навязчивые переживания и страх возникновения речевых судорог.
Различают два вида заикания - эволюционное, развивающееся у детей дошкольного возраста в возрасте 2-6 лет, и симптоматическое, возникающее в различном возрасте при заболеваниях центральной нервной системы - черепно-мозговых травмах, эпилепсии, энцефалитах, реактивных состояниях у истерических личностей и др.
В зависимости от того, возникает ли эволюционное заикание на невротической основе или на фоне признаков органического поражения головного мозга, выделяют невротическую и неврозоподбную формы заболевания. Сочетанное действие указанных факторов характерно для смешанной формы заикания. По течению эволюционное заикание бывает стационарным, прогредиентным, регредиентным и рецидивирующим.
Невротическое заикание возникает в условиях острой или хронической психической травматизации в возрасте 2-6 лет и в дальнейшем характеризуется волнообразностью течения. Иногда до появления заикания, вслед за перенесенной ребенком острой психической травмой, некоторое время наблюдается мутизм.
Ранее речевое и двигательное развитие у таких детей соответствует возрастным срокам, а в отдельных случаях может опережать их. Собственно речевые судорожные проявления бывают разными: чаще отмечаются клонические артикуляционные судороги, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, а также тонико-клонические судороги в начале речи. Четко выражено ситуационно - обусловленное усиление заикания. Личностная реакция на дефект проявляется в виде волнения перед речью, отказов от речевого общения. Дефекты произношения в виде дислалии имеют место, но сравнительно легко поддаются коррекции.
Помимо заикания у детей обнаруживаются те или иные невротические проявления: капризность, страхи, колебания настроения, впечатлительность, тревожность. Невротическая симптоматика также носит волнообразный характер, утяжеляясь на фоне эмоционального напряжения и переутомления. Эти дети с трудом привыкают к новой обстановке, в частности, к условиям детского сада. Однако в дошкольном возрасте наличие заикания, как правило, не оказывает заметного влияния на социальное поведение детей. Их контакты с ровесниками и взрослыми остаются практически без изменений.
Движения детей, страдающих невротическим заиканием, характеризуются недостаточной четкостью и организованностью, неуверенностью при правильном воспроизведении их формулы. Выявляются затруднения в точном удержании позы, темповые расстройства. Имеют место неточность, суетливость при выполнении мелких движений. Произвольные речевые и мимические движения отличаются от нормы незначительно. Отмечается хорошая динамическая координация, переключаемость и одновременность и одновременность движений, достаточное развитие чувства ритма, ориентировки в пространстве, высокая упражняемость в моторных навыках. Сопутствующие речи движения сравнительно легко поддаются коррекции.