(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай ______________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
__________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный
процесс или
__________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
__________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
требований:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
Форма 4
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая