(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
__________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования), где произошел
несчастный случай ________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
__________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была
нанесена травма
__________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
безопасности _____________________________________________________
(блокировок, средств
__________________________________________________________________
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший
__________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры __________________________
(наличие приборов
__________________________________________________________________
освещения и обогрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
_______________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________
(дата несчастного
случая)
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
__________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
__________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
учреждения
__________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________
экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
_____ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_
г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
на производстве ____________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда ________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________
__________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
_________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на
производстве _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на
производстве:
__________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
__________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
__________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) _________________________________
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)
Главный бухгалтер ________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма 9
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве <*>
________________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество
работодателя - физического лица,
его регистрационные данные)
| N п/п | Дата и время нес- част- ного случая | Ф.И.О. пост- радав- шего, год рожде- ния, общий стаж работы | Профес- сия (долж- ность) постра- давшего | Место, где произошел несчастный случай (структур- ное под- разделе- ние) | Вид про- исшест- вия, привед- шего к несчаст- ному случаю | Описание обстоя- тельств, при ко- торых произо- шел нес- частный случай | N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о нес- частном случае на про- изводст- ве и да- та его утверж- дения | Последствия несчастного случая (ко- личество дней нетру- доспособ- ности, ин- валидный, смертельный исход) | Принятые меры по устране- нию при- чин нес- частного случая |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------
<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
Список использованной литературы
1.Именитов В.Р. Процессы подземных горных работ при разработке
рудных месторождений. М., Недра, 1984.
2.Ломоносов Г.Г. и др. Технологические схемы рудников. М., МГИ,1988.
3.Терпигорев А.М. и др. Справочник по горнорудному делу.М, 1961.