пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
__________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
__________________________________________________________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ________________________________
(актом формы Н-1 или актом
произвольной формы)
учету и регистрации ______________________________________________
(наименование организации или фамилия
и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая со ссылками на нарушенные
__________________________________________________________________
требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными
__________________________________________________________________
в настоящем заключении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
подпись, дата, печать/именной штамп)
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час. __ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________
200_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
_________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__" _________ 200_ г.
С ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
_____________________________ "__" ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________