Частное страхование построено на индивидуальном принципе - для каждого застрахованного рассчитывается степень риска, от которой зависит страховой взнос. В дальнейшем размер взноса не меняется.
Застрахованный по частному страхованию имеет право:
выбрать время для плановой госпитализации;
выбрать врача в стационаре;
находиться в одно-двухместной палате (если средняя стоимость койко-дня 83,5 DM, то за двухместную палату надо доплачивать 75 DM в день, а за одноместную - 150 DM в день).
Гонорар врачей по частному страхованию выше, чем по обязательному, но больницы могут иметь не более 40% частно застрахованных (реальный процент - 15-20). При нарушении прав застрахованного по обязательному страхованию, он может обратиться с жалобой, и больница рискует потерять право на лечение частных пациентов.
При частном страховании, в отличие от социального, где медицинские услуги оплачивает БК, пациент сам оплачивает медицинскую помощь, а затем предъявляет счет страховой компании. Она, как правило, возмещает 70-90% расходов (при этом взнос значительно меньше, чем при 100% возмещении). Возвратность средств обычно реализуется путем снижения взноса при возобновлении договора.
Частное страхование существует в двух видах: · полное, при котором застрахованный не имеет права на обязательное страхование; · частичное, когда застрахованный имеет право на обязательное страхование и дополнительные услуги (например, чиновники).
В Германии твердо убеждены в необходимости разделения обязательного и частного страхования и недопустимости совмещения этой деятельности одним юридическим лицом.
Больничный сектор
В Германии существуют больницы 4 видов:
1) государственные;
2) частные (порядка 1000 небольших больниц, как правило, специализированных);
3) Красного креста;
4) церковные и др. благотворительных фондов.
В больничном секторе работает 92 600 врачей.
Больницы дифференцированы - для острых больных (пребывание до 3-4 недели), хроников (пребывание 9-12 недель) и сестринского ухода. Как правило, они управляются менеджерами. В Германии больницы финанисируются из двух источников бюджета (8,2% общего бюджета) - на приобретение оборудования, строительство, ремонт. Бюджет выделяется по нормативам в зависимости от количества койко-мест и по целевым заявкам.
Текущее содержание больниц (30% общих затрат) оплачивают больничные кассы. Больница представляет страховщикам годовой бюджет на текущее содержание (зарплата, питание, медикаменты и пр.), исходя из 90% занятости койки в год. Переговоры ведутся с представителями всех БК, пока не будет достигнуто единое соглашение по ставке дневных издержек (стоимости койко-дня).
Государство устанавливает максимальный процент роста стоимости больничной помощи.
Если фактические затраты больницы превышают установленную тарифную ставку, то 75% недостающих средств компенсируется, а 25% больница должна компенсировать сама.
Пациент участвует в издержках, доплачивая 15 DM за каждый день пребывания.
Больничные нормативы: · 17 больных на врача лечебного отделения; · 2,7 больного на медсестру
В Германии недовольны ростом стоимости больничной помощи. В связи с неэффективностью существующей системы оплаты, реформа системы здравоохранения предусматривает переход на оплату по методу, близкому к методу КСГ - оплату по заранее рассчитанным тарифам не законченные случаи лечения в разрезе нозологических группировок с учетом сопутствующих факторов.
Врачебно-амбулаторный сектор
Врачебно-амбулаторный сектор Германии представлен независимыми частными врачами, владельцами собственных приемных - врачами общей практики (ВОП) и узкими специалистами. Это - 75300 врачей, из них 14700 (19,5%) работают в групповых практиках.
Из каждых 100 случаев обращения за медицинской помощью 50,5% - обращения к ВОП, 40% - обращения к узким специалистам, 9,5% - госпитализация.
На 20 тыс. населения приходится 25 врачей, из них 8 - ВОП.
В Германии произошел неоправданный перекос в сторону развития специализированный помощи, реформа здравоохранения призвана увеличить роль ВОП.
Врачи общей практики:
проводят 68% всех консультаций;
выдают 75% листков нетрудоспособности;
выполняют 90% посещений на дому;
дают 65% направлений в больницу;
дают 90% направлений к узким специалистам;
выписывают 75% лекарств.
Они несут ответственность за больного 24 часа в сутки, без выходных дней. Пациент 1 раз в квартал получает в своей БК прикрепительный талон, который приносит выбранному врачу. Врач регистрирует пациента, и в течение квартала фиксирует всю оказанную помощь в этом талоне, сдавая его по концу квартала для оплаты. Все проблемы пациента решает его ВОП. Он оказывает ему помощь в течение дня, сам выбирая границы своего рабочего времени. Как правило, это время с 8 утра до 8 вечера, но иногда - с 6 утра до 10 вечера. Врач сам решает, будут ли у него выходные и сколько. На то время, когда он отдыхает (ночь, выходные) врач обязан организовать и оплатить оказание неотложной помощи своим пациентам. Обычно несколько врачей совместно оплачивают врача неотложной помощи. Так же совместно они предпочитают содержать лаборатории (это экономичнее), делая самостоятельно только самые экстренные исследования. ВОП может направить пациента к любому узкому специалисту, выдав ему листок-направление. Но все исследования, которые назначит специалист, оплатит ВОП.
В Германии действует оригинальная система оплаты врачей амбулаторного сектора - эту оплату проводит ассоциация этих же врачей. Врач, желающий работать в системе обязательного медицинского страхования, обязан вступить в ассоциацию кассовых врачей. Это - самоуправляемая независимая организация, действующая на основании соответствующего Закона. Она при участии органов управления здравоохранением заключает соглашение с больничными кассами об общем размере средств, выделяемых на врачебно-амбулаторный сектор.
В дальнейшем ассоциация сама ведет расчеты с врачами.
Органы медицинского страхования совместно с врачебными ассоциациями и органами управления здравоохранением разрабатывают шкалу гонораров за каждую услугу. В соответствии с утвержденным списком услуг, оплачиваемых страховыми организациями, каждой из них придается определенный балл. Шкала представляет собой набор относительных величин, отражающих соотношение стоимости разных услуг. Каждой услуге соответствует код и число баллов. Раз в квартал врач сдает в страховую организацию прикрепительные талоны пациентов, где указаны по всем датам посещений коды оказанных услуг. Эти данные вводятся в компьютерную систему. Подсчитывается общее число баллов, заработанных всеми врачами, и определяется денежное выражение одного балла. Квартальный доход каждого врача определяется путем умножения "цены" балла на их общее число.
Компьютерная система позволяет выбрать тех врачей, которые набрали слишком много баллов и слишком часто направляли больных к консультантам. Ассоциация имеет право предупредить врача и не заплатить ему полный гонорар. Если врач не согласен с решением ассоциации, он может опротестовать его в арбитражном суде, состоящем на 50% из представителей ассоциации врачей и на 50% из представителей больничных касс. В эти же суды могут обращаться и пациенты.
Ассоциация кассовых врачей занимается контролем качества - 5-10% случаев подлежит проверке.
Стоматологическая помощь оплачивается аналогично ассоциацией врачей - стоматологов, которая согласовывает с больничными кассами стоимость 1 балла.
В последнее время в Германии начали появляться дома врачей, где независимые врачи совместно используют оборудование и приемные. Не следует путать с нашими поликлиниками, где врачи являются наемными работниками.
Медикаментозное обеспечение
Обеспечение лекарствами организована на уровне частной промышленности. В Германии 1,5 тыс. фармацевтических фирм с оборотом 13,6 млрд. DM. Оборот оптовой торговли - 2,2 млрд. DM (оптовая наценка 13-17%). Оборот аптек составляет 5,6 млрд. DM. Половина лекарств реализуется через государственные аптеки, половина - через частные. В Германии 20 тыс. аптек, 1 аптека на 4 тыс. жителей. Каждый фармацевт может, получив государственное разрешение, открыть аптеку, но только одну. Аптекари добровольно вступают в ассоциацию аптекарей, представляющую их интересы в переговорах с больничными кассами. Одновременно все врачи-фармацевты обязаны вступить в ассоциацию фармацевтов. В Германии в системе обязательного страхования лекарства по рецептам врачей, работающих с БК, как правило, продаются пациентам за символическую плату - 3 DM (кроме детских рецептов - здесь доплата не требуется). Больничные кассы возмещают аптекам стоимость лекарств по ценам, не превышающим предельной, установленной для каждого лекарства. БК получают 5% оборота аптеки. Если стоимость какого-либо аналога превышает предельную, то пациент доплачивает разницу. С 1.01.93г. доплата пациентов за лекарства дифференцируется:
до 30 DM - 3 DM
до 50 DM - 5 DM
больше 50 DM - 7 DM
Это сделано с целью снизить перепотребление дорогих лекарств.
Кроме того, аптеки заинтересованы в продаже дешевых лекарств - торговая наценка на них значительно выше: · до 2 DM - 68% · до 10 DM - 60% · больше 70 DM - 30%
Стоимость лекарств установлена единой по всей Германии. Осуществляется компьютерная обработка всех рецептов.
В год житель потребляет лекарств в среднем на 274 марки.
Застрахованные по частному медицинскому страхованию лично оплачивают лекарства, а затем предъявляют оплаченные рецепты в страховые компании. Рецепты в частном и обязательном страховании выдаются разного цвета.
Больничные отделы аптек обслуживают ежедневные заявки больниц. Эти отделы имеют 4-х недельный запас медикаментов. Аптека два раза в год проводит проверку больниц - первый раз визуально, проверяя сроки годности и условия хранения лекарств, второй раз - производя полную инвентаризацию.