Социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации (стр. 13 из 15)

– противоречивость статуса медицинских учреждений. Конституция определила, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского Кодекса Российской Федерации определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируется им полностью или частично.

При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платных услуг. В результате в здравоохранении в одном ряду на основе государственной и муниципальной собственности одновременно реализуются и государственные, и рыночные отношения.

Для развития социально-экономических показателей здравоохранения с 2006 по 2009 г. поэтапно увеличиваются расходы на здравоохранение до 6% ВВП. Источником покрытия недофинансирования в первую очередь стал федеральный бюджет по следующим причинам: мероприятия по повышению собираемости взносов в систему ОМС на неработающее население в субъектах РФ, скорее всего, не приведут к существенному увеличению объемов средств в системе ОМС, так как даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот эти взносы субъекты РФ собирать в полном объеме не могли;

– с 2005 г. ставка единого социального налога снижена до 26% с уменьшением отчислений в систему ОМС с 3,6 до 2,8%, что привело к снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС ещё на 35 млрд. руб. в год;

– оптимизация управления отраслью дает 10% экономии средств, но реальная экономия в условиях недофинансирования не достигает и этого уровня;

– переложить часть финансирования здравоохранения путем увеличения объема платных медицинских услуг возможно только для 15–20% населения, у которых доходы составляют не менее 500 $ США на одного члена семьи.

Таким образом, федеральный бюджет в условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения остается единственно возможным источником покрытия недофинансирования здравоохранения. В 2006 г. расходы Федерального бюджета на здравоохранение составили 127 млрд. руб. вместо 430 млрд. руб. Если бы данная цифра (430 млрд. руб.) реализовалась в действительности, тогда зарплату в здравоохранении можно было приблизить к уровню оплаты труда в промышленности, но этого не произошло.

Следует усилить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа по льготному лекарственному обеспечению, идея которой заслуживает самой высокой оценки.

Управление на всех уровнях власти должно строиться исходя из принципов современного проектного управления.

Целевая направленность всех мероприятий на преодоление к 2010 г. отрицательной динамики здоровья населения РФ и достижения к 2015 г. показателей здоровья, сопоставимых с уровнем стран Восточной Европы. Для этого необходимо разработать погодовые графики достижения этих целей (рис. 2. 13,2.14). Научная обоснованность принимаемых решений [в странах ЕС при министерствах здравоохранения или аппарате правительства для этих целей специально создаются специальные комитеты (Health<echnology Assesment Commity)].

Рис. 2.13 Смертность населения РФ; скорость снижения параметра примерно 3% в год

Рис. 2.14 Смертность населения РФ от болезней системы кровообращения; скорость снижения параметра примерно 3% в год

Ежемесячный мониторинг по количественно измеряемым показателям (индикаторам), поскольку все мероприятия программы следует оценивать не только по объемным показателям, но и по качественным. Например, в рамках проекта «Здоровье» увеличено число больных, которым доступны высокотехнологичные виды медицинской помощи, с 60 тыс. в 2004 г. до 128 тыс. в 2006 г. и до 170 тыс. в 2007 г. При этом неясно, достаточно ли такого увеличения для существенного снижения смертности трудоспособного населения, например от сердечнососудистых заболеваний.

Мотивация не отдельных категорий врачей, а всех работников здравоохранения на достижение качественного результата.

Публичность полученных результатов, управление взаимодействием других министерств и ведомств и всего населения.

Необходимо скорректировать ряд позиций по проекту «Здоровье», в первую очередь дополнить список медицинских работников, которым будет повышена заработная плата, с включением в него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов, узких специалистов, а также медицинского персонала фельдшерско-акушерского пунктов (ФАП) и др. (Для справки: повышение оплаты труда всем врачам на 10 тыс. руб. обойдется бюджету в 90 млрд. руб., включая единый социальный налог, что составит 0,37% ВВП). Повышение заработной платы на 5 тыс. рублей среднему медицинскому персоналу обойдется бюджету еще в 113 млрд. руб., включая ЕСН. Кроме того, необходимо выстроить управление программой «Здоровье» в соответствии с современными принципами проектного управления.

Преодоление отрицательной динамики здоровья населения России и достижение показателей здоровья, соответствующих развитому государству – являются общенациональной задачей.

В течение последних нескольких лет предложения о реформировании ОМС высказывались неоднократно. Их можно свести к трем основным вариантам:

1) объединение ОМС и страхования на случай болезни, материнства и смерти и переход к медико-социальному страхованию;

2) переход к условно-обязательному медицинскому страхованию экономически активного населения;

3) переход к условно-обязательному медицинскому страхованию неработающего населения.

Это позволит за период до 2015 г. сохранить 4 млн. жизней наших сограждан.

Страховые взносы субъекта Российской Федерации на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости. Стоимость базовой программы ОМС в субъекте Российской Федерации должна определяться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг, которые не должны быть меньше величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим управление здравоохранением, что должно поднять планку требований к ресурсному обеспечению оказания медицинской помощи и на этой основе – преодолеть стремление регионов искусственно занижать размер взносов на ОМС неработающего населения.

За счет средств Федерального фонда ОМС, в том числе субсидий и субвенций из федерального бюджета, должно производиться выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах Российской Федерации. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС будут перемещаться в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально-экономических причин. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации и устанавливается в составе расходов бюджета Федерального фонда ОМС Российской Федерации.

Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования.

Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве средства создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных.

Необходимо ввести систему разделения финансовых рисков между территориальными фондами ОМС и страховщиками: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от плановых. Крайне важно обеспечить реальные возможности участия страховщиков в планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению (участие в разработке программ ОМС, программ структурных преобразований и др.).

Изменение правил участия страховщиков в системе ОМС призвано обеспечить их заинтересованность не только в контроле качества и клинико-экономической обоснованности медицинской помощи, оказываемой застрахованным, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействии на процессы структурных сдвигов в здравоохранении.

Чтобы сделать договорные отношения между страховщиками и медицинскими организациями реальным фактором стимулирования структурных сдвигов, необходимо обеспечить включение в тариф оплаты медицинских услуг всех видов затрат, связанных с их оказанием, включая нормативные расходы на коммунальные услуги и амортизацию оборудования.