МЕТОД ОПТИМИЗАЦИИ АНТИАСТМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Метод оптимизации антиастматической терапии представляет собой последовательное выполнение определенных процедур, которые можно описать в виде блоков (рис.9). Метод предложен и успешно апробирован сотрудниками НИИ пульмонологии (Москва, 1997).
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного.
Блок 2. Вводный недельный период мониторирования. Блок 3.
1. Определение степени тяжести астмы.
2. Выбор медикаментозной терапии.
Блок 4. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Блок 5. Оценка эффективности терапии. Блок 6.
1. Пересмотр степени тяжести в сторону уменьшения.
2. Пересмотр терапии в соответствии с новой степенью тяжести (ступень вниз). Блок 7.
1. Пересмотр степени тяжести в сторону увеличения.
2. Пересмотр терапии в соответствии с новой степенью тяжести (ступень вверх).
1 В
Блок 1. Основная цель этого блока заключается в том, чтобы по имеющимся клиническим симптомам, анамнестическим данным и значению ПСВ оценить возможную степень тяжести астмы и выбрать дальнейшую тактику ведения больного. Если состояние больного тяжелое и требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать.
При первом визите пациента точно установить степень тяжести астмы сложно, поскольку для этого необходимо оценить колебания ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Для этого назначается недельный вводный период мониторирования астмы (блок 2). При этом, если пациент уже получает поддерживающую терапию, ее необходимо продолжить на период мониторирования. Можно рекомендовать дополнительный прием (3,-агонистов короткого действия при необходимости.
Назначать вводный период мониторирования можно только в тех случаях, когда позволяет состояние больного, т.е. предположительно у больного астма легкой степени или средней тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо назначить терапию в полном объеме (блок 3) и перейти к блоку 4.
Итак, во время первого визита следует определить значения возможно большего числа параметров, по которым устанавливают степень тяжести астмы (табл.4), оценить •степень тяжести и выбрать тактику ведения больного, т.е. перейти к недельному периоду мониторирования или сразу назначить лечение в полном объеме. Кроме того, при обследовании больного необходимо провести тест с бронхолитическими препаратами для определения обратимости обструкции. Этот параметр не используется непосредственно при определении степени тяжести астмы, но он будет важен в дальнейшем при оценке эффективности терапии.
Блок 2. Вводный период мониторирования.
Основная цель этого блока - получение информации, необходимой для точного определения степени тяжести астмы. Для этого пациент должен ежедневно заполнять таблицу клинических симптомов и график утренних и вечерних значений ПСВ (рис. 10). Кроме того, если из анамнеза можно предположить наличие для пациента факторов, провоцирующих бронхоспазм, то можно назначить ему ведение суточных графиков с измерением ПСВ через 2 часа. Для этого необходимо выбрать определенные дни недели, в которые влияние этих факторов наиболее вероятно. Более подробно об этом написано в разделе "Пикфлоуметрия".
Блок 3. Блок предполагает выполнение двух процедур:
1. Определение степени тяжести астмы.
2. Выбор терапии.
Определение степени тяжести проводится по клиническим и функциональным параметрам, которые рассчитываются по данным вводного недельного мониторирования:
1. Количество ночных и дневных симптомов в неделю, кратность применения (3,-агонистов короткого действия рассчитываются из таблицы клинических симптомов, которую заполнял пациент самостоятельно.
2. Выраженность нарушения физической активности и сна пациент определяет субъективно:
— физическая активность снижена и сон нарушен постоянно: это характерно для тяжелой астмы;
— физическая активность и сон нарушаются обязательно при обострениях астмы средней тяжести и часто при легкой астме.
3. Колебания пиковой скорости выдоха рассчитываются за всю неделю мониторирования следующим образом. Разность между наибольшим ПСВ за неделю и наименьшим ПСВ за неделю поделить на наибольшее ПСВ за неделю и умножить на 100. Как уже указывалось в главе "Пикфлоуметрия", использование недельного колебания ПСВ более оправданно, чем суточного, поскольку "утренние провалы" могут проявляться не каждый день, в связи с чем суточное колебание ПСВ может не отражать действительное состояние пациента.
Пример. Пациент Д. , 39 лет, болеет бронхиальной астмой средней тяжести 1 год 3 месяца.
На рис. II представлены данные вводного периода мониторирования. Из графика ПСВ видно, что у больного неконтролируемая бронхиальная астма. Ее особенностями является то, что "утренние провалы" наблюдаются не каждый день и суточные колебания ПСВ находятся в интервале от 2 до 23%, не соответствуя клиническим проявлениям астмы. Например, 29.04 во время визита к врачу, на котором определялась степень тяжести астмы, суточное колебание ПСВ составило 14%, недельное колебание ПСВ — 31%, что полностью соответствует клиническому проявлению астмы.
Процентное отношение ПСВ от должного рассчитывается следующим образом: максимальное значение ПСВ за неделю делится на должное ПСВ и полученный результат умножается на 100. Как уже отмечалось в главе "Пикфлоуметрия", не всегда нормальное или идеальное ПСВ для данного пациента соответствует должному табличному ПСВ, определяемому по росту, полу и возрасту. Оно может быть как выше, так и ниже табличного. В связи с этим процентное отношение измеряемого ПСВ к должному может не соответствовать степени тяжести астмы. Например, если нормальное значение ПСВ будет выше должного, то процентное отношение будет также выше, чем указанное в классификации для данной степени тяжести. В связи с этим при расчете этого параметра необходимо использовать не должное ПСВ, а наилучшее ПСВ, которое вычисляется как усредненное максимальное ПСВ в период стабильного наилучшего самочувствия. Если оно неизвестно, то при определении степени тяжести этот параметр лучше не использовать, особенно если это значение явно не соответствует другим параметрам. Если оно соответствует астме более легкой степени тяжести, чем другие параметры, то можно предположить, что наилучшее значение для пациента выше должного, в противном случае - ниже. Эта оценка может быть важна в дальнейшем при определении эффективности терапии.
Пример. Больной Б., 40 лет, болеет астмой. На рис. 12 представлены данные мониторирования состояния пациента за вводный период и подбор эффективной терапии. В таблице клинических симптомов суммированы данные за неделю. По данным вводного периода, у пациента астма средней тяжести. Врач назначил беклометазон в дозе 800 мкг. В течение 2 недель мониторирования наблюдалась положительная динамика состояния. По алгоритму врач должен продолжить лечение пациента в прежнем объеме. Однако он принимает решение увеличить дозу беклометазона до 1000 мкг с тем, чтобы поднять максимальное значение ПСВ до должного. Врач делает ошибку, приняв должное значение за наилучшее для данного больного, не проанализировав динамику других параметров. В течение следующих двух недель состояние пациента улучшается и стабилизируется с признаками полностью контролируемой астмы. Максимальное значение ПСВ стабильно остается ниже 80% от должного. Это является признаком того, что наилучшее значение ПСВ у данного пациента ниже должного. Тем не менее врач расценивает эту ситуацию как неэффективное лечение и увеличиваетдозу беклометазона до 1200 мкг. Таким образом, неправильная оценка наилучшего значения ПСВ привела к необоснованному усилению терапии.
Итак, степень тяжести астмы определяется по перечисленным параметрам в соответствии с табл.4 для пациентов, которые не получали ранее лечения по поводу астмы, и в соответствии с табл.4 и 8 для пациентов, которые получают поддерживающую терапию.
Выбор терапии определяется после установления степени тяжести астмы. Для определения эффективности проводимого лечения назначается двухнедельное мониторирование — блок 4.
Блок 4. Включает двухнедельное мониторирование состояния пациента с целью последующего определения эффективности назначенной терапии (блок 5). Так же как и во время вводного недельного периода мониторирования, пациент заполняет ежедневно карту клинических симптомов и рисует график ПСВ.
Блок 5. Оценка эффективности терапии. Проводится по клиническим и функциональным параметрам, которые рассчитываются по данным двухнедельного мониторирования (блок 4), а также по данным теста с бронхолитиками. Принцип расчета параметров представлен при описании блока 3. Необходимо оценить динамику следующих параметров:
1. Снижение значения колебания ПСВ.
2. Снижение выраженности клинических симптомов.
3. Увеличение максимального значения ПСВ.
4. Снижение значения показателя обратимости БО.
При отсутствии динамики параметров или при отрицательной динамике необходимо усилить медикаментозное лечение, если это возможно в рамках установленной степени тяжести. Если пациент уже получает максимально возможный объем терапии для данной степени тяжести, то необходимо пересмотреть степень тяжести и выбрать соответствующую ей терапию (блок 7). В случае положительной динамики следует продолжить лечение в том же объеме в течение 2 недель (блок 4).
Если после положительной динамики наступает стабилизация состояния, то по значениям клинических и функциональных параметров врач должен решить, достигнут ли контроль над астмой. При этом в первую очередь необходимо оценить значение колебания ПСВ и выраженность клинических симптомов. Их значения должны полиостью соответствовать состоянию контролируемой астмы. Более сложно дать оценку динамики абсолютных значений ПСВ. Если у пациента известно его наилучшее значение, то при контролируемой астме текущее значение ПСВ должно максимально приблизиться к нему. Если у пациента известно только его должное значение, то стабилизация текущего значения ПСВ ниже должного может свидетельствовать о том, что его наилучшее значение ниже должного и в процессе лечения оно достигнуто (рис. 12). Косвенным доказательством этого будет динамика результатов теста с бронхолитиком. В этом случае не следует усиливать терапию с целью достижения должного значения ПСВ. Это приведет только к неоправданному увеличению объема лечения, а должное значение нс будет достигнуто. Если обратимая обструкция остается, тогда можно усилить терапию и вернуться к блоку 4.