Клиника и лечение основных патологических синдромов при острыхотравлениях подробно рассмотрены в главе 4. Приведем лишь краткую характеристику клинических синдромов в связи с тем значением, которое они имеют в классификации токсических веществ.
В литературе можно встретить самые различные характеристики клинических синдромов отравления. Наиболее полный перечень синдромов острой интоксикации различными ядами представлен С. Н. Голиковым (1973). Автор приводит 25 синдромов, которые могут наблюдаться при острых отравлениях. Если эти синдромы сгруппировать с учетом поражений отдельных физиологических систем организма, то можно представить их в следующем виде.
1. Синдромы поражения центральной нервной систем.
Апоплексический синдром
Острое психотическое состояние
Помрачение сознания
Судорожный (экстрапирамидный) синдром
Кома
2. Синдромы поражения органов дыхания.
Асфиксия Бронхоспазм Гипоксия Отек легких Миастенический синдром
3. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.
Гипотония
Недостаточность кровообращения
Коллапс
4. Синдром недостаточности функции печени. Гепатаргия
Гепато-ренальный синдром
5. Синдром недостаточности функции ночек.
Острая почечная недостаточность (нефротоксический синдром)
Уремия
Гепато-ренальный синдром
6. Аллергический синдром.
7. Парасимпатический синдром.
8. Острый гастроэнтерит.
9. Синдром поражения кожи.
10. Раздражение глаз.
11. Раздражение верхних дыхательных путей.
12. Болевой синдром.
Приведенные синдромы достаточно полно характеризуют весь объем клинической симптоматологии при отравлениях самыми различными веществами. Вполне понятно, что эта характеристика относится к острому периоду, т. е. охватывает разгар интоксикации. Далее при любом отравлении патологический процесс может развиваться в двух направлениях: симптоматика ослабевает и исчезает, начинается процесс выздоровления или же патологические реакции прогрессируют, развивается предтерминальная фаза, для которой характерно резкое угнетение важнейших жизненных функций. Характеризуя эту фазу острой интоксикации, С. Н. Голиков (1973) указывает, что предтерминальную фазу отравления следует рассматривать как крайнее, едва переносимое (экстремальное) состояние, продолжительность которого может быть различной в зависимости от ряда факторов (доза яда, поступившего в организм, патогенетического механизма его действия, выносливости организма к тому или иному яду, возраста и пола пострадавшего и др.). Он выделяет четыре основные формы экстремальных состояний, встречающихся при отравлениях: шок, коллапс, кому и агонию. Шок вызывают вещества прижигающего действия (крепкие кислоты, щелочи, окислители), сулема, гемолитические яды, гистамин и др. В патогенезе шока ведущим является выраженный болевой синдром, а также обширный гемолиз эритроцитов (гемолитическии шок) или выраженная аллергическая реакция (анафилактический шок).
Коллапс вызывают сердечные и сосудистые яды, токсические вещества гипоксического и наркотического действия. В основе патогенеза коллапса лежат такие факторы, как паралич сосудодвигательного центра, расстройство деятельности сердца и ларез капилляров.
Развитие комы характерно для токсического действия наркотиков, нейролептиков, гепатотропных и нефротоксических веществ, а также ядов, вызывающих гипоксию и резкие сдвиги в ионном балансе. В зависимости от происхождения различают печеночную, почечную (уремическую), гипогликемическую, наркотическую, аноксическую кому с делительными энцефалопатиями и кому с нарушением ионного баланса.
Фаза, непосредственно предшествующая наступлению клинической смерти, называется агонией. Она характерна для смертельных отравлений любыми ядами и характеризуется глубоким нарушением деятельности высших регулирующих центров коры головного мозга и возбуждением бульбарных и спинномозговых центров (С. Н. Голиков, 1973).
Продолжительность экстремального состояния при отравлениях различными ядами может колебаться от нескольких минут до нескольких часов. В общем отмечается следующая закономерность: при отравлениях ядами с очень высокой токсичностью экстремальный период короткий и быстро наступает смерть; в случае отравления веществами с относительно низкой токсичностью даже в дозах, превышающих однократную смертельную, экстремальный период, как правило, растянут. Это обстоятельство, естественно, имеет немаловажное значение для практики, поскольку позволяет иметь более длительный резерв времени, в течение которого можно оказать эффективную медицинскую помощь и спасти жизнь отравленному.
Классификация ядовитых веществ. Огромное количество ядовитых веществ в окружающей среде, естественно, требует их классификации. Приведенные выше классификации ядов по токсичности позволяют оценить лишь потенциальную опасность того или иного вещества, но ничего не дают в отношении информации для выбора средств терапии возникшего отравления. Вполне очевидно, что наибольшую ценность для врача может представить такая классификация ядов, в которой будут отражены как вопросы клиники, так и механизма действия ядов на организм. К сожалению, создание единой классификации ядовитых веществ наталкивается на целый ряд трудностей. Поэтому в литературе можно встретить различные классификации, в основу которых положены разные свойства ядов. Так, можно классифицировать яды по химическому строению, по точке приложения действия на организм, по механизму токсического действия, по клиническим проявлениям интоксикации.
Как видно из приведенного перечня клинических синдромов, для многих ядовитых веществ весьма характерны определенные патологические реакции, знание которых сразу же дает клиницисту информацию, необходимую для диагностики и выбора средств лечения. Именно клиническая (токсикологическая) классификация принята в военной токсикологии, где общепринято разделение отравляющих веществ на семь следующих групп: нервно-паралитические 0В, общеядовитые 0В, удушающие 0В, кожнонарывные 0В, раздражающие 0В, слезоточивые 0В и психотомиметические вещества.
Распространив принципы указанной классификации на все ядовитые вещества, можно разделить их на следующие группы.
Судорожные яды, вызывающие судороги центрального происхождения: коразол, цикутотоксин, стрихнин, треморин.
Психотомиметические вещества, в малых дозах вызывающие расстройство психической деятельности человека: диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК), буфотенин, псилоцин, псилоцнбин, мескалин, дитран, каннабинол, гармалин и др.
Яды, избирательно поражающие печень и почки:
тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, этилендихлорид (1,2-дихлорэтан), гидразин, диметилгидразин, метилцеллосольв, диоксан, этилен оксид и др.
Почечные яды, избирательно поражающие почки: ртуть, хром, свинец, щавелевая кислота и др.
Кардиотоксические вещества, избирательно поражающие сердце: сердечные гликозиды, аконитин.
Антикоагулянты, нарушающие свертываемость крови: дикумарин и др.
Раздражающие вещества, вызывающие сильнейшее раздражение глаз, носоглотки, органов дыхания: например вещество CS.
Прижигающие яды: едкие щелочи и кислоты, окислители.
Кожнонарывные яды: иприт (сернистый и азотистый), люизит.
Яды, угнетающие дыхательный центр: наркотики, снотворные, группа опия, углеводороды.
Гемолитические яды: мышьяковистый водород, сапонины, змеиный яд.
Яды, вызывающие токсический отек легких: фосген, дифосген, хлор, аммиак и др.
Яды, превращающие гемоглобин в метгемоглобин (метгемоглобинобразователи): анилин, нитроанилин, хлоранилин, нитробензол, динитробензол, диметиланилин, толуидин.
Окись углерода, превращающая гемоглобин в карбоксигемоглобин.
Яды, парализующие дыхательные ферменты тканей: синильная кислота и цианиды.
Яды, парализующие нервно-мышечную передачу на пресинаптическом уровне: ботулинический токсин, гемихолиний.
Яды, парализующие передачу нервных импульсов по нервам: тетродотоксин.
Нервно-паралитические яды-антихолинэстеразные вещества: паратион, фосфакол, хлорофос, армин и др.
Яды, угнетающие толовые ферменты: тяжелые металлы.
Яды, нарушающие цикл Кребса: фторацетаты.
Яды, вызывающие рвоту: апоморфин.
Яды. медиаторного действия (синаптические яды):
а) возбуждающие холинореактивные системы: ацетилхолин, холиномиметики;
б) блокирующие холинореактивные системы: атропин и другие холинолитики, ганглиоблокаторы, кураре и кураре-подобные вещества, кобротоксин;
в) возбуждающие адренореактивные системы: адреналин и др.;
г) блокирующие адренореактивные системы: дигидроэрготамин и др.;
д) ингибиторы моноаминоксидазы: имизин и др.
Гистамин и антигистаминные вещества, дипразин, этизин, диазолин, димедрол.
Вполне очевидно, что приведенная классификация, как и всякая другая, не претендует на всеобъемлющий охват ядовитых веществ. Отнесение яда к той или иной группе условно, поскольку многие вещества обладают многообразным действием на организм. Так, например, в группу судорожных ядов отнесены стрихнин, треморин и несколько других веществ. В то же время хорошо известно, что судороги вызывают и цианиды, и антихолинэстеразные яды, и многие другие вещества. Тем не менее только в клинической картине отравления ядами, фигурирующими в рассматриваемой рубрике, судороги являются ведущим патогенетическим признаком.