Воздействие на познавательные и психомоторные функции
В исследовании,выполненном двойным слепым, перекрестным методом, сравнивали воздействие циталопрама, амитриптилина и плацебо на психомоторные функции 36 здоровыхиспытуемых [47]. На основании результатов батареи электроэнцефалографических, психологических, субъективных и клинических тестов исследователи пришли кзаключению, что циталопрам практически не оказывает воздействия на познавательные и психомоторные функции, его седативные свойства минимальны, аосновные побочные эффекты – тошнота, утрата аппетита и бессонница. Напротив, амитриптилин влиял на психомоторные функции значительно сильнее.
Представленные данные подтверждаются результатами недавнего исследования, проведенного рандомизированным, двойным слепым,плацебо-контролируемым, перекрестным методом. В этой работе сравнивали воздействие циталопрама и трициклического антидепрессанта дотиепина на познавательные ипсихомоторные функции 14 здоровых добровольцев [48]. Испытуемых оценивали с помощью батареи психометрических тестов перед и после назначения циталопрама(10, 20 или 40 мг 1 раз ежедневно), дотиепина (ежедневно однократно 75 мг) и плацебо. Циталопрам улучшал познавательные функции (что документировалосьповышением критического порога теста "мерцания-слияния"), не влиял на психомоторные функции и не оказывал седативного эффекта. Напротив, дотиепин взначительной мере ухудшал результаты большинства психометрических тестов, включая критический порог теста "мерцания-слияния".
Nyth и соавт. [36] в своем исследовании циталопрама у пожилых пациентов с депрессией обнаружили, что антидепрессант действительно улучшаетразличные аспекты познавательных функций в подгруппе больных деменцией.
Безопасность при лечении депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией
Наличие депрессий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) влечет за собой дополнительныйриск прогрессирования заболевания и смертности. Вплоть до настоящего времени врачи часто не назначают антидепрессантов из-за опасений, связанных с возможнойкардиотоксичностью препаратов [39, 49]. Хотя СИОЗС могут ассоциироваться с аритмиями сердца, распространенность неблагоприятных явлений со сторонысердечно-сосудистой системы очень небольшая – менее чем в 0,0003% случаев [35].
Ортостатическая гипотензия – один из наиболее значимыхпобочных эффектов ТЦА. В одном из исследований сравнивали способность циталопрама и кломипрамина вызывать это явление. На фоне приема кломипрамина(n=17) наблюдали значимое снижение систолического артериального давления (АД), которое оставалось стабильным при приеме циталопрама (n=15) [50]. Автор пришелк заключению, что циталопрам может быть полезен при лечении депрессий у пожилых пациентов, особенно страдающих ИБС.
Эксперты изучили более чем 6500 записей электрокардиограмм (ЭКГ) 1700 пациентов, хранящихся в базе данных [20]. Возраст одной трети этихбольных превышал 60 лет, у 277 отмечена предшествующая кардиальная патология, 97 получали на момент обследования или незадолго до этого сопутствующеелечение, включавшее медикаментозные средства, которые сами по себе могли вызывать нарушения ритма сердца. Изучение ЭКГ показало, что циталопрам неприводит к каким-либо значимым изменениям ЭКГ, включая интервал Q–T. Единственное исключение – небольшое и клинически незначимое уменьшение числасердечных сокращений (на 5–9 ударов в минуту) в начале терапии у небольшого числа больных [20]. Многолетний опыт применения циталопрама подтверждает данныеранних исследований об отсутствии у антидепрессанта кардиотоксичности [33].
Безопасность при лечении депрессий у пациентов с нарушениями функции печени
Циталопрам не приводит к возникновению патологии печени. В первоначальных клинических исследованиях сообщалось лишь о преходящих и единичных изменениях влабораторных показателях, а постмаркетинговые наблюдения не обнаружили у рассматриваемого антидепрессанта какой-либо гепатотоксичности [33]. Тем неменее, поскольку циталопрам частично метаболизируется в печени, рекомендуется уменьшить дозу препарата у больных с нарушенными функциямипечени.
Безопасность при передозировке
Самоубийства наблюдаются среди лиц пожилого возраста чаще, чем в любой другой возрастнойгруппе. Причем самая высокая частота суицидов отмечается среди мужчин 85 лет и старше. Доля таких лиц среди всех, покончивших жизнь самоубийством, составляет23% [14, 19]. Согласно Yesavage [51], проблема настолько серьезна, что можно даже говорить об эпидемии. Поскольку у пациентов с депрессией риск самоубийствазначительно повышен, низкая токсичность при передозировке может оказаться важным свойством любого антидепрессанта, особенно того, который назначаютпожилым больным. Циталопрам продемонстрировал низкую токсичность в эксперименте на животных, и это свойство подтверждается благоприятным исходом тех случаев,когда несколько пациентов передозировали рассматриваемый антидепрессант. В одном сообщении указывалось, что больной принял 2000 мг циталопрама (доза, в100 раз превышающая обычную суточную), после чего развилась кома. В дальнейшем, однако, состояние обошлось без каких-либо серьезных последствий. Здесь следуетотметить, что разрыв между терапевтической и токсической дозой ТЦА, напротив, очень невелик [33].
Взаимодействие с другими медикаментозными средствами
Лекарственноевзаимодействие – важное свойство антидепрессантов, которое необходимо принимать во внимание при их назначении пожилым больным, так как они зачастую принимаютбольшое число медикаментозных средств одновременно, могут иметь сниженный уровень лекарственного метаболизма в печени и повышенную (в сравнении смолодыми пациентами) чувствительность к психотропным препаратам [53]. В общем циталопрам и сертралин, по всей видимости, являются теми СИОЗС, которые всравнении с другими антидепрессантами из этой группы менее всего склонны вступать в лекарственные взаимодействия [54]. Хотя список медикаментозныхсредств, метаболизм которых зависит от ЦТХ 2D6, достаточно велик (включает новые антиаритмики; бета-блокаторы; различные антипсихотики, напримергалоперидол и тиоридазин; современный антидепрессант венлафаксин; ТЦА – амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин и нортриптилин; СИОЗС –флуоксетин и пароксетин), циталопрам лишь в слабой степени ингибирует указанный фермент [32, 33, 54, 58]. По этой причине, концентрация перечисленныхмедикаментозных средств в плазме крови лишь незначительно возрастает при их совместном назначении с циталопрамом [33, 59–64].
В других исследованиях показано, что циталопрам незначительно или вообще не взаимодействует с алкоголем [47]. Циталопрам не следует назначатьвместе с любым ОИМАО. Исход умеренной передозировки моклобемида в сочетании с циталопрамом таков, что он убедительно демонстрирует всю возможную фатальностькомбинированной терапии ОИМАО с любым серотонинергическим препаратом [52].
Режим дозирования
Рекомендуемая начальная доза циталопрама – 20 мг ежедневно однократно, независимо от возрастапациента. Учитывая клинический результат лечения и тяжесть депрессии, дозировку у пожилых можно повышать, достигая максимума – 40 мг 1 раз в день [45, 66].Хотя пожилые больные обычно более чувствительны к психотропным препаратам, в сравнении с молодыми пациентами, высокие дозы антидепрессантов, включаяциталопрам, назначаемые на достаточно длительный период времени, необходимы для того, чтобы извлечь максимальную пользу из психофармакотерапии и добиться болеевысоких шансов на выздоровление [1, 17, 67]. Nyth и соавт. [36], исходя из результатов собственного изучения, пришли к заключению, что эффективная дозациталопрама для лечения депрессий, манифестирующих у пожилых, колеблется в пределах от 20 до 30 мг и в некоторых случаях необходимо назначать 40 мг.
Ту же самую дозировку циталопрама, которую используют для лечения депрессии в острой фазе, следует назначать и в качестве поддерживающейтерапии [17, 68]. Существуют свидетельства того, что поддерживающая терапия в течение 6 мес после разрешения первого эпизода большой депрессии и в течение 12мес после второго или третьего предотвращает возобновление аффективных расстройств [17].
Обсуждение
Для лиц пожилого возраста идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладатьминимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и алкоголем и приниматься 1 раз в день.Кроме того, желательно, чтобы у этого препарата не было активных метаболитов [51]. Циталопрам удовлетворяет всем указанным критериям. Сильный ингибиторобратного захвата серотонина и наиболее селективный из всех СИОЗС, этот антидепрессант обладает эффективностью, равной ТЦА и другим СИОЗС. Циталопрамтакже оказывает благоприятное влияние на поведенческие расстройства у пожилых больных, включая ажитацию. Его период полувыведения 33 ч (несколько выше упожилых), что позволяет назначать антидепрессант 1 раз в день. Метаболиты циталопрама не оказывают влияние на действие самого препарата.
Побочные эффекты циталопрама обычно легкие и уменьшаются по степени выраженности в течение нескольких недель лечения. Наиболеераспространенные побочные эффекты антидепрессанта – тошнота, головная боль, тремор, сухость во рту и нарушения эякуляции. Циталопрам имеет низкий потенциалдля взаимодействия с алкоголем, а также с большинством медикаментозных средств, включая бета-блокаторы, нейролептики, литий, ТЦА. В отличие от ТЦА циталопрамне вызывает антихолинергических побочных эффектов, ортостатической гипотензии, сонливости в течение дня, не ассоциируется с кардиотоксичностью,неблагоприятными воздействиями на познавательные и психомоторные функции [37]. При передозировке циталопрам безопасен в широких пределах, но, как и другиеСИОЗС, его не следует назначать параллельно с ОИМАО. Конечно, необходимы дополнительныеисследования, но все же циталопрам представляется рациональнымвыбором у пожилых пациентов с депрессией, независимо от того, страдают ли они еще и деменцией.