2.4. Анафилактический шок. Следует подчеркнуть неотложность диагностики и экстренность помощи при шоке. "По существу терминальный период любого тяжелого заболевания сопровождается локальными или распространенными нарушениями гемодинамики в системе микроциркуляции, поэтому возникла закономерная тенденция рассматривать шок как один из вариантов терминального состояния" (Н.К.Пермяков, 1979). Известный реаниматолог Г. А. Рябов (1979) считает, что "шок является синдромом характеризующимся критическим снижением кровотока в тканях".
В процессе умирания выделяют два этапа: 1) начальный обратимый период - преобладание компенсаторно-приспособительных изменений над патологическими; 2) необратимый период - преобладание патологических изменений. В основе компенсаторных реакций лежит попытка имеющимися средствами предотвратить необратимое повреждение центральной нервной системы (ЦНС). Для этого служит возникающая, прежде всего централизация кровообращения. Замыкание кровообращения в треугольнике сердце-легкие-мозг значительно повышает оксигенацию ЦНС. Именно этот механизм - вазоконстрикция периферии лежит также в основе шока. Длительная вазоконстрикция периферии приводит к переходу тканей вместо высокоэффективного окислительного фосфорилирования на менее эффективный, однако, временно компенсирующий энергетический дефицит анаэробный гликолиз, что, в конечном счете, заканчивается тяжелым метаболическим ацидозом, лежащим в основе следующего, необратимого периода умирания.
Таким образом, шок любой этиологии, а особенно анафилактический шок - это внезапный переход от жизни к начальному периоду умирания. Именно неотложность диагностики и экстренность помощи при шоке являются гарантом возврата к жизни, а при их отсутствии шок заканчивается обязательным переходом в необратимую стадию умирания.
Итак, шок - это неотложное состояние, в основе которого периферическая вазоконстрикция с последующей вазодилятацией, резкое уменьшение тканевого кровотока, метаболические расстройства. Однако причины этих нарушений могут быть разными (кровотечения, обезвоживание, токсины, травма, острая сердечная недостаточность, БАВ при аллергии и др.). В связи с этим, клиническая картина шока достаточно типична при разных видах шока, однако эффективность лечения (особенно на ранних стадиях) напрямую связана с установлением причины шока, поскольку нейтрализация причинного фактора может полностью блокировать развитие дальнейших стадий шока.
Со времен Н. И. Пирогова в клинической картине шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза шока, которая длится 20-30 минут проявляется в виде двух синдромов - церебрального и кардио-васкулярного (А. Монов, 1982). Церебральный синдром проявляется в виде возбуждения, эйфории, повышения рефлексов, гиперчувствительностью, расширением зрачков. Больной в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на любые прикосновения. Кардиоваскулярный синдром характеризуется нормальным или повышенным А.Д., тахикардией или замедленным пульсом; бледностью, реже гиперемией кожных покровов, лица.
Торпидная фаза знаменует присоединение всех основных патогенетических механизмов шока (истинный шок), длится несколько часов и заканчивается летально при отсутствии помощи извне. В торпидной фазе выделяют три степени шока (В. И. Покровский, 1976; А. Монов, 1982).
Шок I степени, компенсированный, доминирует вазоконстрикция: тяжелое общее состояние, бледность, цианоз губ и ногтевых фаланг, дыхание поверхностное, признаки гипотермии. Симптоматика со стороны ЦНС: слабость, замедленная реакция, сужение зрачков. Кардиоваскулярные проявления: слегка понижено или нормальное А.Д., замедленный пульс.
Шок П степени, субкомпенсированный, доминирует вазодилятация: состояние очень тяжелое, нарастает цианоз (разлитой цианоз), дыхание частое поверхностное, гипотермия, сильная жажда, олигоанурия. Церебральный синдром: заторможенность, легкое помрачнение сознания, расширение зрачков с медленной их реакцией на свет. Кардиоваскулярный синдром: глухость сердечных тонов, гипотония (систолическое А.Д. 80-60 мм. рт. столба), тахикардия (свыше 100 ударов в мин.), экстрасистолия, пульс плохо пальпируется, спавшиеся периферические вены. В крови метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия.
Шок Ш степени, декомпенсированный, доминирует вазоатония: состояние крайне тяжелое, тотальный цианоз, гипотермия, дыхание поверхностное, частое типа Чейна-Стокса, анурия. Церебральный синдром: сознание отсутствует, полная адинамия, зрачки широкие на свет не реагируют, потеря чувствительности. Кардиоваскулярный синдром: не определяющийся или нитевидный пульс, систолическое А.Д. ниже 50 мм. рт. столба, глухие сердечные тоны, аритмия. В крови выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксемия и, как следствие, их - вторичные необратимые изменения в тканях и органах.
Существенно помогает в дифференциации стадий шока критерий Аллговера - соотношение между частотой пульса и систолическим А.Д. В норме критерий Аллговера - 0,5; при шоке I степени - до 1,0; П степени - от 1,0 до 1,5;
Ш степени - выше 1,5.
Как видно из приведенной клинической картины, шок - это динамический процесс, который обязательно приводит к умиранию без эффективной помощи извне. Максимально эффективна эта помощь на ранних стадиях развития шока (эректильная фаза и первая степень торпидной фазы). В основе эффективной помощи при шоке, помимо воздействия на основные патогенетические звенья его, лежит установление и устранение причины шока. В связи с этим, представляется целесообразным дать характеристику основных отличий анафилактического шока от других видов шока.
Прежде всего, надо помнить, что анафилактический шок чаще развивается у практически здоровых лиц или в стадии ремиссии хронического заболевания. Остальные виды шоков чаще являются следствием обострения хронической или
остро возникшей патологии (кровотечение, обезвоживание, интоксикация, травма, острая сердечная недостаточность, инсульт, заболевания щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и др.).
В принципе, любой аллерген с любыми путями проникновения может вызвать анафилактический шок, однако чаще - это укусы насекомых и парентеральное введение лекарственных препаратов. С учетом того положения, которое в настоящее время сложилось в нашем обществе, подразумевая под этим бесконтрольное и нередко необоснованное применение лекарственных препаратов и которое можно охарактеризовать термином "лекарственная интервенция",
подавляющее число случаев анафилактического шока связано с медикаментами.
В связи с этим, скрупулезно и тщательно собранный аллергологический анамнез у каждого больного, которому предполагается назначение лекарственных препаратов, особенно парентеральное введение их, является обязательным условием лечебного процесса и эффективным средством профилактики анафилактического шока. При этом надо учитывать, что сенсибилизация к лекарственным препаратам может быть связана не только с приемом их, но и с приемом этих лекарств матерью при кормлении ребенка грудью и с вдыханием аэрозолей лекарств (посещение медицинских учреждений, нахождение вблизи фармацевтических предприятий).
При парентеральном введении лекарств шок развивается сразу после инъекции или через несколько минут после нее. Может быть молниеносный вариант, заканчивающийся летально в течение первой минуты после инъекции.
При пероральном приеме лекарств или накожном применении шок развивается через несколько часов, иногда даже через сутки после применения.
Анафилактический шок, как правило, начинается с продромального периода, который при внимательности медперсонала может быть зафиксирован и быстро купирован. Это, прежде всего, озноб, онемение конечностей, отечность в месте введения препарата или на слизистых, появление высыпаний или гиперемии. Продромальный период может быть очень кратким (парентеральное введение) или продолжительным (пероральный прием иди накожное применение), но знать и искать его проявления надо всегда, поскольку это именно та стадия шока, которая быстро, эффективно и без последствий для больного купируется. Если продромальный период пропущен, дальнейшая клиническая картина анафилактического шока соответствует описанным выше фазам и стадиям.
Вместе с тем, эта классическая картина при анафилактическом шоке имеет характерную окраску, связанную с тем, что анафилактический шок - это аллергическое заболевание. Проявления аллергии при анафилактическом шоке следующие: зуд кожи (особенно ладоней), слизистых или конъюнктив; отек гортани, ангионевротический отек; проявления типа крапивницы или другие виды сыпи. Достаточно типичными являются эритемно-уртикарный комплекс,
представляющий собой покрасневший участок кожи с центрально расположенным пузырем или пузырьками и муко-эдематозный синдром, проявляющийся покраснением, повышенной секрецией, отечностью и зудом различных слизистых: конъюнктивы, полости рта, анального отверстия, половых органов, уретры и др. (А. Монов, 1982). Аллергические проявления позднего типа при анафилактическом шоке проявляются геморрагически-петехиальными или эритемно-инфильтративными изменениями кожи, увеличением лимфатических узлов, суставным синдромом (А. С. Сметнев, Л. И. Петрова, 1977; А. Монов, 1982).