Особое место в лечении этой группы аллергических заболеваний имеет этиологическое лечение, поскольку именно особенности антигена, в частности наличие в его составе липидного комплекса, играет решающую роль в развитии ГЗТ. С этих позиций существенную помощь для лечащего врача может оказать дифференциация ГЗТ на контактную, туберкулиновую и гранулематозную, предложенная R. Bernetson, W. Britton и D. Gawkrodger (2000).
Контактная ГЗТ проявляется экзематозной реакцией в месте воздействия антигена и чаще возникает при контакте с химическими веществами (никель, бихлорид ртути, перуанский бальзам, катализаторы применяемые в резиновой промышленности, дихромат калия, кобальт, древесные смолы, динитрохлорбензол), лекарствами (бензокаин, неомицин), ядовитыми растениями (сумак укореняющийся, плющ ядовитый, дуб ядовитый) и др.
Наряду с описанными общими принципами, в основе лечения контактной ГЗТ прекращение контакта с причинно-значимыми факторами, местная и общая противовоспалительная терапия; ультрафиолетовое облучение, инактивирующее клетки Лангерганса, играющих ключевую роль в запуске контактной ГЗТ. Из местных противовоспалительных средств показаны компрессы с охлажденным раствором БУРОВСКОЙ ЖИДКОСТИ в разведении 1:20 по 25 минут 3 раза в день; ТЫКВЕОЛ - смазывать пораженные участки 2-3 раза в день; ФИТОСТИМУЛИН - марлевые повязки или крем 2-3 раза в день; при отсутствии эффекта можно применять местные глюкокортикостероиды. Из общего действия противовоспалительных средств показано применение ТИОСУЛЬФАТА НАТРИЯ внутривенно (30% раствор 10-50 мл, на курс 10 инъекций) или per os 0,5 -1,0 г 2 раза в день после еды; ПОЛИОКСИДОНИЙ, ТОНЗИЛЬГОН, глюкокортикостероиды при распространенности процесса и устойчивости к терапии.
Туберкулиновый вариант ГЗТ возникает на введение туберкулина и других сходных антигенов (M. Leprae, Leishmania tropica и др.). Это, в основном, диагностический вариант ГЗТ и существенного значения в лечебной практике не имеет.
Гранулематозный вариант ГЗТ - наиболее важный для клиницистов, поскольку именно с ним связаны основные ГЗТ-опосредованные аллергические заболевания: проказа, туберкулез, бруцеллез, туляремия, иерсиниоз, псевдотуберкулез, саркоидоз, болезнь Крона, лейшманиоз. Следует подчеркнуть, что данный перечень, который со временем будет расширен, необходимо рассматривать именно как ГЗТ-опосредованные аллергические заболевания и считать воздействие на ГЗТ при них как одно из приоритетных направлений патогенетической терапии.
Поскольку в основе гранулематозного варианта ГЗТ неадекватность санационного эффекта иммунной системы, связанная с особенностями возбудителя, которая требует развития иммунного воспаления и ограничения арены сражения от здоровых тканей с помощью гранулемы, в основе лечения этого варианта аллергических заболеваний максимально активное и эффективное воздействие на возбудителя. Вместе с тем, известные трудности лечения этой группы заболеваний, в частности туберкулеза, и отсутствие при ряде нозологий сведений об этиологии (саркоидоз, болезнь Крона) позволяют считать, что воздействие на иммунологическую фазу ГЗТ должно также быть приоритетом в комплексном лечении ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний.
С точки зрения патогенеза - основными действующими лицами ГЗТ являются Т-клетки и макрофаги-моноциты, причем активация Тх1 и макрофагов является одним из ключевых звеньев запуска ГЗТ. В связи с этим, вряд ли целесообразна, как в случае ГНТ, ингибиция цитокинов способствующих этому процессу. Также, по всей вероятности, нет необходимости в дополнительной активации макрофагов, поскольку гиперактивированные макрофаги избыточно продуцируя провоспалительные цитокины, могут ухудшить течение аллергического заболевания и усилить выраженность интоксикации. С этих позиций наиболее приемлемым воздействием на иммунологическую фазу ГЗТ является такое воздействие, которое наряду с нейтрализацией гиперактивации макрофагов способствовало бы увеличению их литического потенциала по отношению к антигену. Целесообразно также применение препаратов, увеличивающих популяцию основных клеточных компонентов ГЗТ (Т-клетки, макрофаги-моноциты) при документированном на основании иммунограммы их снижении.
Наибольшего внимания в этом плане заслуживают следующие препараты.
ГАЛАВИТ - обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектами, ингибирует избыточную продукцию гиперактивированными макрофагами провоспалительных цитокинов, что способствует нормализации их функций, восстановлению антиген представляющей и регулирующей функций макрофагов; восстановлению функций Т-лимфоцитов. Одновременно галавит способствует физиологической дилятации сосудов, предотвращает тромбообразование, стимулирует микробоцидную систему нейтрофильных гранулоцитов. Применяется в остром периоде 200 мг, затем 100 мг 2-3 раза в день внутримышечно до исчезновения признаков воспаления.
ГЛУТОКСИМ - стимулирует эндогенную продукцию цитокинов (ИЛ-1; ИЛ-4; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; ФНО; ИФ; эритропоэтин и др.), воспроизводит эффекты ИЛ-2 посредством экспрессии его рецепторов; оказывает дифференцированное воздействие на нормальные (стимулирует пролиферацию и дифференциацию) и трансформированные (индуцирует апоптоз) клетки; стимулирует костномозговое кроветворение; восстанавливает в периферической крови уровень нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, функциональную способность тканевых макрофагов; оказывает системный цитопротективный эффект. Применяется внутривенно, внутримышечно, подкожно 1 раз в день по 5-40 мг в зависимости от характера заболевания; на курс 50-300 мг; повторный курс через 1-6 месяцев.
Эти два препарата, особенно глутоксим, наиболее приемлемы для воздействия на иммунологическую стадию ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний и наряду с воздействием на возбудителя, должны войти в комплекс их этиопатогенетического лечения.
Дополнительно (самостоятельно или вместе с ними) под контролем иммунограммы могут применяться: ПОЛИОКСИДОНИЙ, ЛИКОПИД, ПРЕПАРАТЫ ТИМУСА, НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ, МЕТИЛУРАЦИЛ, ТОНЗИЛЬГОН,
НЕОВИР (снижает продукцию ФНО, нормализует баланс CD4/CD8 клеток; применяется по 250 мг через 48 часов, 5-7 инъекций на курс лечения),
ЛЕЙКИНФЕРОН (лекарственная форма комплекса цитокинов, обеспечивает активацию эффекторов иммунного ответа; способствует нормализации индуцированной продукции цитокинов; нормализует количество эритроцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов; обладает противовоспалительным эффектом; применяется по 1-3 млн. МЕ внутримышечно 2 раза в неделю до устойчивого клинического эффекта).
Значительно усилить эффект иммунокоррекции ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний может препарат ВОБЭНЗИМ - сбалансированный комплекс ферментов, обладающий иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и антиаггрегационным эффектами. Применяется внутрь за полчаса до еды, не раскусывая таблетки запивая их стаканом воды, 3-10 таблеток 3 раза в день в течение 2-3 недель; затем снижая дозу (3-5 таблеток) еще 2-3 месяца.
Показано также в комплексном лечении ГЗТ-опосредованных аллергических заболеваний применение антиоксидантов, прежде всего для мембраностабилизирующего эффекта.
ДИМЕФОСФОН - мембраностабилизирующее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антигипоксическое и радиопротекторное действие. Применяется внутрь из расчета 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела 1-4 раза в сутки, запивая водой, 7-10 дней; внутривенно - содержимое 1-2 ампул растворить в 200 мл 5% глюкозы или физрастворе, капельно (40-60 капель в минуту), 1-4 раза в день, 7-10 дней. ЦИТОХРОМ С - антигипоксическое, цитопротективное действие, активация клеточного метаболизма. Применяется внутривенно, 10-100 мг разводят в 200 мл 5% глюкозы или физраствора, медленно (30-40 капель в минуту) 1-2 раза в сутки в течение 10-14 дней; внутримышечно 5-20 мг, 1-2 раза в сутки, 10-14 дней; внутрь 20 мг 4 раза в сутки, 5-10 дней. АНТОКСИНАТ - таблетки содержат бета-каротин, витамин С, витамин Е, цинк, медь, марганец, селен. Применяют по 1 таблетке 2 раза в сутки. ГИПОКСЕН - антиоксидант, антигипоксант. Применяют внутрь 0,5-1,0 г 3 раза в сутки в течение 3-14 дней; внутривенно 7% раствор 2,0 мл растворяют в 200 мл 5% глюкозы или физрастворе, вводят капельно (40-60 капель в минуту), 1-3 раза в сутки, 3-5 дней.
4.4. Лечение анафилактического шока.
Как уже отмечалось, в основе любого шока лежит резкое уменьшение объема циркулирующей крови, либо за счет ее потери, либо вследствие депонирования (секвестрирования). Именно эти два механизма и определяют особенности лечения различных видов шока. Анафилактический шок - типичный представитель второго механизма (депонирования), который связан с действием БАВ на микроциркуляторное русло (периферическая вазоконстрикция - вазодилатация).
В связи с этим, неотложная помощь при анафилактическом шоке должна быть реализована по нескольким направлениям:
1) Ограничение контакта с аллергеном;
2) Антигипоксическая защита ЦНС;
3) Восстановление гемодинамики;
4) Супрессия иммунного ответа;
5) Нейтрализация БАВ;
6) Коррекция метаболического ацидоза;
7) При необходимости, коррекция отечного и спастического синдромов;
8) Реанимационные мероприятия.
Вначале представляется целесообразным дать характеристику действий и медикаментов в соответствии с этими направлениями, а затем их реализацию в зависимости от фазы и стадии шока.
1) Ограничение контакта с аллергеном: прекращение введения лекарства или
удаление его с поверхности кожи, наложение жгута выше места введения препарата (жгут накладывается не более чем на 25 минут), обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина гидрохлорида или 0,18% раствором адреналина гидротартарата (0,5 мл в 4,5 мл. физиологического раствора), холод на место инъекции. Все эти мероприятия обеспечивают ограничение резорбции в месте введения причинного фактора. Если анафилактический шок вызван пенициллином, показано внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 1000000 ЕД.