Противопоказаниями для проведения СИТ являются: коллагенозы, туберкулез в активной стадии; почечная, печеночная и сердечная недостаточность; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический васкулит, психические заболевания, присоединение к аллергическому заболеванию инфекционного процесса.
СИТ - это длительное лечение и клинический эффект начинает проявляться только через 3-6 месяцев от начала лечения. Существуют предсезонный и круглогодичный варианты СИТ. Предсезонный вариант реализуется у больных поллинозами и начинается не позднее 3-х месяцев до начала цветения растений. В сезон цветения СИТ прекращается из-за риска возникновения системных аллергических реакций и возобновляется на следующий год. Круглогодичная СИТ применяется при аллергических заболеваниях не связанных с цветением растений, проводится до достижения максимально переносимой дозы аллергена с последующим постоянным введением поддерживающей дозы не реже одного раза в месяц.
При назначении СИТ следует учитывать и то обстоятельство, что
нередко после хорошего клинического эффекта может наступить резкое ухудшение в связи с расширением спектра сенсибилизации, поэтому СИТ ни в коей мере нельзя рассматривать как самостоятельный метод лечения аллергических заболеваний, а только как один из компонентов комплексной терапии. Мы считаем, что показания для СИТ, трудоемкой и обременительной для больного методики, будут сужаться по мере углубления знаний о патогенезе аллергических заболеваний и расширения спектра препаратов для патогенетической фармакотерапии.
Необходимо также помнить о том, что поскольку СИТ предполагает целенаправленное увеличение синтеза иммуноглобулинов, для получения максимального эффекта СИТ необходимо создание ряда условий обеспечивающих оптимальную реализацию этой задачи. Они следующие: полноценное белковое питание, активация метаболизма и стимуляция Б-клеточного звена иммунной системы.
Не менее чем за две недели до начала СИТ больному необходимо обеспечить усиленное и полноценное белковое питание в сочетании с умеренными анаболиками, например, оротатом калия. Одновременно с началом СИТ рекомендуется применение миелопида (старое название Б-активин).
ОРОТАТ КАЛИЯ (оротовая кислота) - обладает анаболическим и стимулирующим регенерацию действием, обеспечивая синтез пиримидиновых нуклеотидов входящих в состав нуклеиновых кислот, участвующих в образовании белковых молекул. Оротат калия назначается взрослым 0,5-1,0 г (детям 0,25 - 0,3 г) 2-3 раза в день за 1 час до еды. Из побочных эффектов возможны диспепсические расстройства и аллергические реакции.
МИЕЛОПИД - стимулирует антителообразование; обладает нейротропной активностью (в частности, анальгезирующим эффектом), иммунокорригирующим и противоопухолевым действием, стимулирует функциональную активность макрофагов и клеточную дифференцировку. Миелопид назначается по 3-6 мг 1 раз в сутки подкожно, 5 инъекций ежедневно или через день.
4.2.2. Воздействие на биологически акимвные вещества.
Еще раз следует подчеркнуть, что воздействие на патохимическую стадию, в основе которого нейтрализация эффектов БАВ, не имеет самостоятельного значения в лечении аллергических заболеваний и должно применяться лишь для купирования острой стадии аллергических заболеваний с целью выигрыша времени и создания условий для комплексного лечения. Следующее условие - воздействие на патохимическую стадию должно применяться только в случае доминирования ГНТ в патогенезе данного аллергического заболевания.
Среди препаратов, воздействующих на патохимическую стадию, наибольшее распространение получили антигистаминные препараты. Теоретически блокировать эффекты гистамина можно следующими путями: 1) ингибировать биосинтез гистамина через угнетение фермента гистидиндекарбоксилазы, 2) стимулировать его деградацию через активацию ферментов гистаминазы, метилтрансферазы и моноаминоксидазы, 3) ингибировать его высвобождение, 4) блокировать доступ гистамина к его рецепторам (И. В. Сергеев, Н. Л. Шимановский, 1982). Однако в настоящее время в клинической практике в основном используются препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы и доступ к ним, в связи с этим, гистамина. Существуют блокаторы Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов у практических врачей более известны как антигистаминные препараты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - как противоязвенные, поскольку они очень активны в отношении секреции соляной кислоты желудком. Однако такой подход не совсем правильный, поскольку через Н2-гистаминовые рецепторы осуществляются механизмы иммунорегуляции и, прежде всего, активация супрессорной активности Т-лимфоцитов. Наряду с этим, воздействие на Н2-рецепторы ингибирует цитотоксическую и хелперную активность Т-лимфоцитов, угнетает выброс БАВ из тучных клеток и базофилов, лизосомных ферментов нейтрофилов и др. Ранее повышенную проницаемость капилляров связывали с активацией Н1-гистминовых рецепторов, однако позже было установлено, что эффект повышенной проницаемости капилляров можно устранить только с помощью блокаторов Н1- и Н2-гистминовых рецепторов.
Таким образом, наиболее оправданным является сочетанное применение блокаторов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов.
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Они подразделяются на блокаторы первого поколения и второго поколения. Основное отличие их заключается в том, что блокаторы первого поколения обладают снотворным и М-холинблокирующим эффектами (повышение внутриглазного давления, расширение зрачка, снижение секреции желез, тахикардия, гипертензивный эффект, снижают тонус и перистальтику кишечника, расслабляют мочевой пузырь и др.). Помимо описанных возможен еще ряд побочных эффектов блокаторов первого поколения: эпилептические припадки, особенно у больных с очаговыми поражениями головного мозга; тошнота, рвота, аллергические реакции, слабость, снижение внимания, нарушение координации, головокружение, головная боль и др. Наиболее часто из первого поколения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов применяются: ДИМЕДРОЛ (дифенгидрамин), ПИПОЛЬФЕН (прометазин), СУПРАСТИН (хлорпирамин), ТАВЕГИЛ (клемастин, ривтагил), ПЕРИТОЛ (ципрогептадин), ДИМЕБОН, ДИМЕТИНДЕН, АКРИВАСТИН, ТРАНИЛАСТ, ФЕНСПИРИД (эреспал), ДИАЗОЛИН (мебгидролин).
В отличие от блокаторов первого поколения, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения не вызывают сонливости и не обладают М-холинблокирующим эффектом. Однако это не значит, что они не обладают побочными эффектами. Достаточно перечислить побочные эффекты лоратадина (кларитин, кларотадин) значительная часть которых в большей или меньшей степени присуща и другим блокаторам второго поколения, чтобы желание назначать их повсеместно явно снизилось: ангионевротический отек, боль в спине, астения, нарушения зрения, боль в груди, глазах, ушах; лихорадка, судороги икроножных мышц, озноб, инфекции верхних дыхательных путей, увеличение массы тела, нарушение слезоотделения и саливации, потливость, жажда, гипертензия-гипотензия, сердцебиение, головная боль, утомляемость, возбудимость, гиперкинезия, парастезия, тремор, головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, изменение вкуса, анорексия, запор-понос, диспепсия, гастрит, метеоризм, зубная боль, амнезия, беспокойство, депрессия, бессонница, снижение либидо, бронхоспазм, изменение цвета мочи, дисменоррея, меноррагия, вагинит, боль в молочных железах, артральгии, миальгия, дерматит, фотосенсибилизация, зуд, крапивница и др. Из блокаторов второго поколения чаще применяются следующие: ЛОРАТАДИН (кларитин, кларотадин), ЦЕТИРИЗИН (цетрин), ТЕРФЕНАДИН, ФЕКСОФЕНАДИН, АСТЕМИЗОЛ (гисталонг, стемиз), АЗЕЛАСТИН (аллергодил).
Еще раз следует подчеркнуть необходимость применения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов только для снятия острых проявления аллергических заболеваний, короткими курсами (не более 7 дней) и только при доминировании в патогенезе данного аллергического заболевания ГНТ.
Относительно необходимости коротких курсов мы владеем экспериментальными данными, установившими наличие кровоизлияний и ателектазов в легких, кровоизлияний в паренхиму печени при введении крысам блокаторов гистаминовых рецепторов свыше 7 дней. Не исключено, что в условиях блокады гистаминочувствительных рецепторов и отсутствия влияния на образование (гистидиндекарбоксилаза) и деградацию (гистаминаза) гистамина, накопление гистамина в этих условиях может вызвать самостоятельный повреждающий эффект у человека, подобный полученному в эксперименте. Поэтому мы настаиваем на краткосрочности применения блокаторов гистаминовых рецепторов, только для купирования острых проявлений и ни коей мере не использовать их для базисного лечения. Антигистаминные препараты - это лишь эпизод в лечении, но не лечение.
При необходимости назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов лучше использовать те из них, которые одновременно блокируют рецепторы и к другим БАВ. Очень интересен в этом плане препарат фенспирид (эреспал), который наряду с антигистаминной активностью блокирует антисеротониновые и антибрадикининовые рецепторы, снижает продукцию провоспалительных цитокинов и дериватов арахидоновой кислоты. Ципрогептадин обладает антисеротониновой и антибрадикининовой активностью. Димебон и диметинден обладают антисеротониновой и антибрадикининовой активностью соответственно.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Обоснование целесообразности применения этих препаратов для воздействия на патохимическую стадию ГНТ-опосредованных аллергических заболеваний ранее было приведено. Однако в доступной нам литературе среди препаратов этой группы мы не встретили показаний для использования их при аллергических заболеваниях. С определенной "натяжкой" можно рекомендовать лишь "Ранитидин Седико", поскольку в механизме его действия указывается на противоязвенный и антигистаминный эффекты. У всех остальных препаратов фиксируется внимание только на противоязвенном эффекте. Это позволяет считать, что в настоящее время мы еще не располагаем блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, предназначенными для воздействия на патохимическую стадию аллергических заболеваний.