Немедленные поздние и замеленные реакции оцениваются по диаметру эритемы и инфильтрата (папулы): сомнительная - до 7 мм; положительная - 8-19 мм; умеренно положительная - 20-29 мм; резко положительная - не менее 30 мм в диаметре.
При назначении кожных проб врачу надо помнить о том, что они могут быть ложноотрицательными и ложноположительными.
К ложноотрицательным результатам могут привести следующие обстоятельства:
- сосудистые нарушения в холодное время года (необходимо согревание до нормальной температуры;
- суточные биоритмы (оптимально следует проводить пробы в 11 часов);
- возраст (у детей младшего возраста кожные пробы менее выражены, чем у взрослых);
- лекарственные средства: антигистаминные препараты следует отменить за 3-7 дней до постановки проб. Эуфиллин и кортикостероиды в дозе < 30 мг в перерасчете на преднизолон влияния на результаты проб не оказывают.
- постановка проб непосредственно после реакций вызванных массивными дозами аллергена;
- превышение сроков годности аллергена.
Ложноположительные реакции могут быть связаны с:
- большой концентрацией аллергена:
- раздражающим действием аллергена;
- излишней травматизацией кожи при постановке проб;
- повышенной чувствительностью кожи.
Л. Йегер (1990) предлагает следующие варианты оценки кожных проб в со-
четании с клиническими данными:
1) Если кожная проба положительна и аллерген известен (по данным аллергологического анамнеза), то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.
2) Если кожная проба отрицательна и в анамнезе аллерген не установлен, то используемые для кожной пробы аллергены вряд ли служат причиной заболевания.
3) Если кожная проба положительна, а в анамнезе отсутствуют сведения об аллергенах, давших положительный результат в кожной пробе, следует пересмотреть результаты аллергологического анамнеза и удостоверится в истинной причине положительного результата пробы.
Провокационные пробы. Они используются для подтверждения причинной значимости аллергена в случаях расхождения анамнеза и кожных проб.
Категорически противопоказано проведение провокационных проб неспециалистам и в условиях отсутствия возможности оказания неотложной медицинской помощи, особенно при ингаляционных провокациях.
Чаще всего используют следующие варианты провокационных проб: конъюнктивальные, назальные, ингаляционные, пероральные. Индикатором положительной пробы является обострение симптомов соответствующего аллергического заболевания.
Противоположной провокационной является проба с исключением предполагаемого аллергена, установленного на основании аллергологического анамнеза. Этот тест должен проводить каждый врач, поскольку уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания при исключении предполагаемого аллергена не только подтверждает его этиологическую роль при данном заболевании, но и служит прогнозом эффективности лечения.
3.3.2. Тесты диагностики in vitro.
С нашей точки зрения это наиболее эффективные и безопасные тесты этиологической диагностики аллергических заболеваний, которые в будущем должны заменить тесты in vivo кроме пробы с исключением предполагаемого аллергена.
Наибольшее распространение среди этих тестов получил радиоаллергоадсорбентный тест (РАСТ). РАСТ позволяет измерить уровень специфических по отношению к аллергенам антител. Сущность метода заключается в том, что если в крови присутствуют аллергенспецифические IgE-антитела, то они связываются с соответствующими аллергенами, фиксированными на инертной матрице. После добавления радиоактивных анти-IgE-антител они связываются с образовавшимися комплексами аллерген-IgE-антитело и учет радиоактивности дает уровень специфических к данному аллергену IgE-антител. РАСТ позволяет проводить аллергодиагностику и в острой стадии заболевания; на результаты теста на влияют фармпрепараты и другие факторы; отмечается хорошая корреляция теста с тяжестью течения заболевания. Основным недостатком РАСТ является его достаточно высокая стоимость. Однако появление различных модификаций РАСТ (энзимный аллергоадсорбентный тест, флюоресцентный аллергоадсорбентный тест, комбинированный аллергоадсорбентный тест, иммунопероксидазная система и др.) позволяет надеяться на преодоление этого недостатка.
Тест Шелли или непрямой тест дегрануляции базофилов также получил широкое распространение. В основе реакции связывание базофилами животных Fc-фрагментов IgE-антител при добавлении к этим клеткам сыворотки крови больных аллергическими заболеваниями. После добавления специфических к этим IgE-антителам аллергенов наступает дегрануляция сенсибилизированных таким образом базофилов и выделение БАВ. Индикатором реакции является процент дегранулированных базофилов.
Помимо этих наиболее распространенных тесов применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), реакцию преципитации, непрямой тест дегрануляции базофилов человека, метод иммуноблоттинга, определение аллергеннейтрализующей активности сыворотки крови, реакцию аллергенспецифического повреждения гранулоцитов и др.
Этиологическая диагностика имеет первостепенное значение не для диагностики аллергических заболеваний, а для терапии, поскольку только при адекватной этиологической диагностике возможна эффективная специфическая иммунотерапия (СИТ), позволяющая рассчитывать на длительную ремиссию.
4. Лечение аллергических заболеваний.
Фактически каждый врач сталкивается с этой проблемой, однако, у боль-
шинства из них результаты лечения аллергических заболеваний оставляют чувство неудовлетворенности. Мы проанализировали достаточно литературы, посвященной этой проблеме и с сожалением вынуждены констатировать, что общая тенденция всех рекомендаций по лечению аллергических заболеваний укладывается в попытки получить максимальный результат с минимальными затратами труда, против чего в свое время предостерегал молодых врачей А. Ф. Билибин. Основная масса врачей по окончанию ВУЗ-а достаточно четко представляет, что при встрече с аллергическими заболеваниями надо применять антигистаминные препараты или другие нейтрализаторы БАВ, и это представление закрепляется, как правило, на всю оставшуюся жизнь. Действительно, нейтрализация БАВ, составляющих основу патохимической стадии ГНТ, дает быстрый и яркий клинический эффект, предотвращая патофизиологические расстройства, лежащие в основа клинических проявлений большей части аллергических заболеваний, однако это лишь часть патогенеза, следствие, а не причина аллергических заболеваний и дает больному лишь передышку, а не лечение. Отсутствие патогенетического мышления при встрече с аллергическими заболеваниями и ориентация лечения на патохимическую стадию, по всей вероятности является одним из факторов широкого распространения аллергических заболеваний, наблюдаемого в настоящее время. В определенной мере эту тенденцию поддерживают фармацевтические фирмы, ориентирующие свои разработки в сторону создания новых поколений антигистаминных препаратов или комплексного воздействия на БАВ и усиленно их рекламирующих.
Вместе с тем, лечение аллергических заболеваний - это сложный и трудоемкий процесс, требующий от лечащего врача значительных усилий и времени и основанный, прежде всего, на патогенетическом мышлении. Лишь при таком подходе можно рассчитывать на реальные результаты при лечении аллергических заболеваний.
С другой стороны, нельзя одинаково лечить аллергические заболевания, в основе которых ГНТ и ГЗТ. Это разные патогенезы и разные в связи с этим терапевтические подходы.
Именно с этих позиций - позиций патогенетического мышления, комплексности и дифференцированной терапии ГНТ и ГЗТ мы хотим представить основные направления лечения аллергических заболеваний.
4.1 Общие принципы лечения аллергических заболеваний (ГНТ и ГЗТ).
4.1.1. Иммунокоррекция.
Прежде всего, надо совершенно четко представлять, что аллергические заболевания никогда не развиваются у совершенно здорового человека - обязательно нужна исходная иммунокомпрометация, которая может клинически не проявляться (иммунодефицит) либо иметь клинические маркеры (иммунная недостаточность). И в первом и во втором случае необходима иммунокоррекция, которая может иметь самостоятельное значение в лечении данного аллергического заболевания. Однако иммунокоррекцию не следует понимать только как применение иммуноактивных препаратов на основе определения иммунограммы. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев иммунодефициты и иммунная недостаточность вторичны и требуют выяснения вызвавшей их причины. Именно выяснение причины иммунокомпрометации и воздействие на нее являются главным условием эффективной иммунокоррекции. Наш клинический опыт позволяет выделить следующие основные причины, лежащие в основе иммунокомпрометации:
- нарушения пищеварения, связанные, прежде всего с дисбактериозом, фер-
ментными и дискинетическими расстройствами;
- регуляторные расстройства, связанные с частыми стрессами или низкой толерантностью к ним, повышенной эмоциональностью или лабильностью нервной системы, нейрососудистыми нарушениями;
- метаболические расстройства, связанные с нарушениями количества и качества питания (прежде всего, белкового питания), патологией печени, эндокринными нарушениями.
Наверное, нет необходимости детализировать средства и методы, направлен-
ные на ликвидацию этих причин, поскольку это индивидуальное творчество каждого врача, однако, есть настоятельная необходимость подчеркнуть, что только этим путем можно реально помочь больным аллергическими заболеваниями. Так, например, у части больных атопическим дерматитом коррекция дисбактериоза приводила к нормализации клинических данных, стойкой и длительной ремиссии. Мы наблюдали больных бронхиальной астмой, у которых применение ноотропов позволило отказаться от ингаляторов и глюкокортикостероидов. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что выяснение причин иммунокомпрометации - достаточно длительный и трудоемкий процесс, связанный с обследованиями, консультациями специалистов, тщательным сбором анамнеза и др.,