Первый вариант - затяжные психогенные депрессии по типу характерологической дистимии. По мере снижения остротысостояния выявляются отчетливые признаки посттравматического развития личности. В результате взаимодействия аффективных расстройств с личностными паттернами помеханизму амальгамирования (букв. слияние) происходит постепенная трансформация аффективных расстройств в патохарактерологические. Стойко сниженное настроениеприобретает характер мрачного "основного тона", неотделимого от пессимистического мировоззрения жертвы несчастной судьбы. Кататимно заряженныеовладевающие представления острого периода преобразуются в стойкие сверхценные образования с идеализацией и приукрашиванием прижизненных достоинств объектаутраты и возводимой в культ деятельностью по увековечению его памяти (одержимость скорбью), реже - с борьбой (вплоть до сутяжничества и дажепараноических тенденций) за "справедливое наказание" виновников несчастья (нередко мнимых).
Лечение при этом варианте коморбидных соотношений преследует две цели: оно направлено на по возможности более полное устранение депрессивнойсимптоматики с минимизацией риска обострений в виде "двойной депрессии" и одновременно - на компенсацию патохарактерологическихпроявлений - снижение "эмоционального заряда" сверхценных образований и связанного с ними аномального поведения. Объем лекарственного воздействия приэтом варианте коморбидных соотношений достаточно ограничен в связи с неглубоким уровнем собственно аффективных расстройств. В то же время, несмотря настертость дистимических феноменов, неотделимых от РЛ, их отличает присущая резидуальным состояниям патологическая стойкость. Ожидать от применениялекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией симптоматики, в этих случаях не приходится; нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию.Следует учитывать, что регресс психопатологических образований происходит очень медленно, а их исчезновение возможно спустя много лет. Отсюда вытекаетнеобходимость длительного лечения с назначением антидепрессантов новых поколений (атипичные ТЦА - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина- ССОЗС - тианептин-коаксил в дозах 25-37,5 мг/сут; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) бициклические - циталопрам-ципрамил 20-40 мг/сут,пароксетин-паксил 20-40 мг/сут, сертралин-золофт 50-100 мг/сут; моноциклические СИОЗС - флуоксетин-прозак 20-40 мг/сут, флувоксамин-феварин 20-40 мг/сут;селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСН - милнаципран-иксел 50-100 мг/сут и др.).
Не менее важной предпосылкой успеха терапии является использование современных атипичных нейролептиков (рисперидон-рисполепт 2-4мг/сут, оланзапин-зипрекса 5-15 мг/сут, флупентиксол-флюанксол 1-3 мг/сут, сульпирид-эглонил 200-400 мг/сут). Предпочтительность такого выбора вполнеобоснованна, поскольку психотропные средства последних поколений наряду с основным эффектом обладают высоким индексом безопасности и переносимости,удобны в применении, не требуют тщательной титрации дозы.
В условиях обратного развития гипотимии показан переход кмонотерапии атипичными нейролептиками в дозах, достаточных для коррекции патохарактерологических расстройств.
Такая методика способствует нивелировке признаков экзацербации в структуре патологически измененного аффекта (дисфорическиевспышки, “годовщинные реакции”) и постепенной дезактуализации сутяжных и паранойяльных тенденций.
Особое значение в условиях продолжительного лечения, в котором больные зачастую не видят необходимости, имеют информационныестратегии, позволяющие создать необходимый и эффективный лечебный альянс врача с пациентом, добиться его заинтересованного участия в процессе терапии, чтоминимизирует нарушения предписанных рекомендаций. Такому взаимодействию, согласно концепции полноты соблюдения режима терапии (комплайенс), немалоспособствует расширение знаний медицинского персонала всех звеньев, освещение современного состояния проблемы
Второй вариант - затяжные ПРГ по типу эндогеноморфной депрессии. Аффективные расстройства, взаимодействующие спатохарактерологическими образованиями по механизму интеграции (букв. объединение), выявляют черты конституциональной реактивной лабильности(“динамику подверженности”). В отличие от проявлений характерологической дистимии (1 вариант), при которой каждая из составляющих (гипотимия, РЛ) вкартине депрессии утрачивает самостоятельность, при этом варианте их связь выражается генерализацией образующих депрессивный синдром элементов иутяжелением клинической картины. Доминируют витальные расстройства (инсомния, анорексия, суточный ритм), усиливаются идеи самообвинения, формируются истинныесуицидальные мысли. Такое усугубление депрессии может достичь уровня ассоциированного с РЛ квазипсихоза (признаки диссоциативного отчуждения и/или сенситивнойпаранойи и/или базисной тревоги со страхом новой утраты, переносимым на замещающий объект).
Клинически обоснованный объем необходимой лечебной помощи в соответствии с характером и выраженностью психопатологических проявленийвключает активные комплексные воздействия, обеспечивающие снижение уровня генерализации расстройства и тем самым - терапевтический эффект.
Лечение начинается с использования антидепрессантов новых поколений; при отсутствии эффекта назначаются антидепрессанты широкого спектрадействия, обладающие универсальной психотропной активностью (ТЦА - имипрамин-мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин-анафранил 250-300 мг/сут вкомбинации с высокопотенциальными транквилизаторами бензодиазепинового ряда и реже - традиционными нейролептиками бутирофенового и/или пиперазинового ряда -галоперидол 10-20 мг/сут, трифлуоперазин-стелазин 10-15 мг/сут).
При выявлении признаков утяжеления состояния или резистентностииспользуются стратегии внутривенного капельного введения психотропных средств.
При отсутствии положительного ответа на психофармакотерапиюцелесообразно проведение курсовой электросудорожной терапии. Основным показанием к назначению ЭСТ является степень выраженности аффективнойсоставляющей ПРГ, когда проявления гипотимии сближаются с картиной тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (психомоторнаязаторможенность или ажитация, сознание никчемности, виновности, высокий суицидальный риск, расстройства сна и аппетита) или с психотическими симптомами(бредовые идеи греховности, признаки сенситивной паранойи). Понятно, что проведение внутривенных инфузий психотропных средств, а также шоковых методоввозможно лишь в условиях специализированного стационара.
1Этим термином (англ. distress - горе, страдание, сильное недомогание, истощение) обозначаетсястресс (“стресс стресса” в отечественной литературе), оказывающий негативное, дезорганизующеевоздействие на организм, деятельность и поведение; итогомтакого влияния могут являться психопатологические нарушения.
2В современных сбалансированных стратегиях с исключением альтернативных подходов,противопоставляющих фармако- и психотерапию, последняя остается важной частью лечебного процесса. Предполагается содружество психиатров и психотерапевтов,обеспечивающее возможность активного использования целенаправленных психотерапевтических воздействий (рациональная, когнитивно-поведенческая,суггестивная, семейная психотерапия, тактика "терапевтической кризисной интервенции" - интенсивное индивидуальное психокоррекционноевмешательство, способствующее предотвращению суицидальных намерений). Лечение дифференцируется в зависимости от этапа развития расстройства (см. статью А.В.Андрющенко в этом номере). Если в остром периоде психогенной реакции необходима психотерапия в форме адекватной поддержки, то в последующем лечебные техникивключают все более тонкую проработку травматического опыта, направленную на редукцию психогенного комплекса, реалистическую, дистанцированную переоценкубольным понесенной утраты взамен ее патологического отрицания, выстраивание адекватных взаимоотношений с окружением и моделирование адаптивного поведения вцелом.
3 Этот аспект проблемы, требующий освещения вопросов психогенной провокации аффективныхзаболеваний ("депрессивная болезнь" современных французских авторов) и/или "истинных психогений" при шизофрении, выходит за рамкинастоящего сообщения.