| Таким образом, рассмотренные данные показывают, что коморбидность психопатологических феноменов (главным образом тревоги и депрессии) фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое значение. Сам по себе термин "коморбидность" применительно к этим случаям, на наш взгляд, нельзя считать удачным, поскольку речь скорее идет о сочетании симптомокомплексов, а не болезней. |
Иная система отношений складывается при сочетании психических растройств с соматическими заболеваниями. В этих случаяхдействительно можно говорить о коморбидности, поскольку каждое из заболеваний (расстройств) имеет самостоятельную причину и отличия в патогенезе, хотя этонуждается в подтверждении в специальных исследованиях.
В данном контексте можно указать на сочетание депрессивныхрасстройств с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, деменцией, инсультом, болезнью Паркинсона и раком [6]. Частота подобных сочетаний достигает 20 - 50%[6]. Подобное сочетание следует иметь в виду, как психиатрам, так и интернистам, поскольку эти состояния часто своевременно не распознаются и не лечатся [6].
Депрессия сама по себе может ухудшать прогноз соматического заболевания, в частности, инфаркта миокарда. При этом в постынфарктном периодечастота летальных исходов выше среди больных с депрессией, чем без нее.
С другой стороны, у больных, перенесших инсульт, высок рискразвития депрессии в интервале от 6 месяцев до 2 лет после инсульта [6].
Лечение коморбидных тревожных и депрессивных состоянийпредставляет большые трудности, что уже отмечалось выше. Тем не менее не лечить подобные расстройства нельзя. В этой связи возникает задача по своевременномувыбору адекватной терапии. Депрессивный симптомокомплекс представляет собой терапевтическую мишень для лечебных мероприятий.
В настоящее время психиатры имеют в своем распоряжении большое число антидепрессантов, различающихся между собой по механизмудействия.
При выборе конкретного препарата следует иметь в виду, что прогностически релевантными (т.е. имеющими значение для прогноза эффективноститерапии) для конкретного типа препарата являются не признаки, образующие психопатологическое ядро синдрома, а признаки, примыкающие к ним из другихрегистров, т.е. лежащие в зоне перекрытия, маргинальные характеристики синдромов. В соответствии с этим правилом, прогностически значимыми признакамидля антидперессантов при депрессиях является выраженность тревожной симптоматики (отрицательное прогностическое значение), фобические опасения иобсессии (положительное прогностическое значение). Напротив, прогностически релевантными показателями для назначения бензодиазепинов при лечениипанического расстройства является не тревога, а депрессия, фобические опасения, агрессивность (имеют положительное прогностическое значение) [1].
Конкретно можно рекомендовать назначение кломипрамина и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях,сопровождающихся выраженной обсессивно-компульсивной и фобической симптоматикой.
При паническом расстройстве с депрессией препаратами выборатакже будут кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флувоксамин, пароксетин). При паническом расстройстве, коморбидномс соматоформным расстройством более целесообразным назначение алпразолама или клоназепама.
Завершая рассмотрение проблемы коморбидности в психиатрии, можно сказать, что она родилась в ответ на наши неполные знания озакономерностях образования сложных психопатологических феноменов. Тем не менее именно эта проблема способствовала пересмотру значения и роли некоторыхпсихотропных препаратов, применяемых в психиатрии. В этом аспекте кломипрамин, равно как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина предстают переднами не просто как антидепрессанты, но в то же время и как эффективные антиобсессивные и антифобические средства. Аналогично этому алпразолам являетсяне просто традиционным анксиолитиком бензодиазепиновой структуры, но и антидепрессантом.
Все это в конечном счете позволяет проводить более эффективную терапию коморбидных тревожно-депрессивных состояний.
Литература:
1. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами. Автореф. дисс.докт. мед. наук. М.,1996. - 46 с.
2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов, С-П., 1995. - 556 с.
3. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Под ред. А.Б. Смулевича. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 28 - 53.
4. Ясперс К. Общая психопатология (пер. с немецкого). М., 1997. - 1053 с.
5. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 1989;50(2):70-1.
6. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20.
7. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 1988;(145(3):293-300.
8. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al. Psychosomatics1990;31(3):351-353.
9. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatry 1983;44(1):8-11.
10. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacology1992;106(Suppl.):82-6.
11. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 1993;54(Suppl.1):16-9.
12. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 1990;147(6):552-64.
13. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety,November, 1993;4(4):76-81.
14. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 1990;51(9):62-4.