Нейролептики
Как указывалось, случаи психотических депрессийвстречаются значительно чаще именно при биполярном течении аффективного расстройства. На сегодняшний день оптимальной схемой для лечения психотическойдепрессии считается присоединение к нормотимику не только антидепрессанта, но и нейролептика (J.Nelson и C.Mazure, 1979)- В повседневной практике комбинациюнейролептиков с нормотимиками в качестве поддерживающей терапии получают от20 до 30% пациентов, хотя для этого нет серьезных научныхоснований (F.Goodwin и K.Jamison, 1990). Более того, есть данные о том, что при биполярном течении аффективного психоза классические нейролептики могутспровоцировать развитие депрессивной фазы (F.Goodwin и K.Jamison, 1990). Исследования атипичных нейролептиков (клозапина и олан-запина) показали ихактивность в отношении депрессивных симптомов, возникающих в рамках шизофрении и шизоаф-фективных расстройств (Tollefson и соавт., 1998). Эти результатыобратили на себя внимание исследователей, работающих в области терапии биполярного аффективного расстройства. Уже появились первые публикации (Puri исоавт., 1995; R.Weisler и соавт., 1997; W.Glazer, 1997; C.Zarate и соавт., 1998), в которых представлены данные об активности клозапина и оланзапина вкачестве средств для лечения психотической депрессии при биполярном аффективном расстройстве. Число таких работ ограничено, но данных, представленных в них,достаточно, чтобы говорить о перспективности дальнейших сравнительных исследований.
Взаимодействие препаратов в терапевтической схеме
Как следует из сказанного выше, для лечениябиполярных депрессий наиболее часто используют не монотерапию, а терапевтическую схему, включающую в себя как минимум 2-3 лекарственныхсредства. В связи с этим учет возможных благоприятных и неблагоприятных последствий взаимодействий препаратов приобретает большое значение. Далееприводятся некоторые данные о результатах взаимодействия препаратов, которые наиболее часто используют совместно в схемах лечения биполярной депрессии. Хотяв подавляющем большинстве случаев больные хорошо переносят эти сочетания, описанные единичные случаи требуют внимания.
Сочетание антидепрессантов и солей лития. Усиление антидепрессивного эффекта при сочетании лития и антидепрессантов возможно засчет влияния лития на систему вторичных мессенджеров (фосфатидилинозитид), G-протеина и кальциевых каналов. Кроме того, высказывалось предположение обусилении серотонинергической нейротрансмис-сии под влиянием лития, что также может способствовать повышению антидепрессивной эффективности терапии.Комбинация лития с трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотони-на обычно хорошо переносится больными. Описаны лишьредкие случаи судорог при применении лития в дозе 900 мг в день и амитриптилина в дозе 300 мг в день, а также появления признаков кардиотоксического эффекта игипотиреоидизма при применении сочетания лития и трициклических антидепрессантов более полугода (D.Ciraulo и соавт., 1995). Существуют данные опоявлении признаков нейротоксического эффекта в виде тремора, мнестических нарушений, отвлекаемо-сти, дезорганизации мышления даже при нормальнойконцентрации лития в крови и средних дозах амитриптилина. Серотониновый синдром (миоклонус, дрожь, тремор, диско-ординация движений, субфебрильная лихорадка)был диагностирован у ряда больных на фоне сочетания лития и кло-мипрамина. Нейротоксическиепризнаки в виде атаксии, расстройства сознания и судорог в единичных случаях наблюдались при сочетании лития и ингибиторов обратного захвата серотонина(D.Ciraulo и соавт., 1995).
Сочетание лития и карбамазепина. В большинстве случаев эта комбинацияхорошо переносится, однако у пациентов группы риска (с признаками нейротоксического действия лития или неврологическими заболеваниями в анамнезе)могут возникнуть симптомы нейротоксического эффекта даже на фоне средних концентраций препаратов в крови (D.Ciraulo и соавт., 1995).
Сочетание лития и нейролептиков. На фоне совместного применения лития и нейролептиков имеются случаи возникновения клиническойкартины, напоминающей злокачественный нейролептический синдром: расстройство сознания, ригидность мышц, тремор, акатизия, дискинезии, дистонии, гипертермия.Вероятность развития такого состояния была наибольшей при комбинации лития с галоперидолом. По данным RPrakash и соавт. (1982), при сочетании лития сне-ролептиками в 10% случаев неврологические нарушения бывают необратимы и после отмены психофармакотерапии. Однако все же эти случаи единичны и связьвозникших тяжелых побочных эффектов именно с комбинацией препаратов, а не с отдельным препаратом, не может считаться полностью доказанной.
Сочетание нейролептиков с антидепрессантами. Синер-гическое действие обоих препаратов на холинергическую систему в некоторых случаяхприводит к тяжелым побочным эффектам, таким как задержка мочи, судороги, делирий. В ряде исследований было показано, что нейролептики и антидепрессантывзаимно игибируют печеночный метаболизм, что, с одной стороны, может привести к усилению антидепрессивной активности антидепрессантов в присутствиинейролептиков, но с другой - к возникновению токсических реакций как вследствие опасного повышения концентрации антидепрессанта, так и нейролептиков в крови.Могут усилиться симптомы вегетативного дисбаланса и экстрапирамидных расстройств, а в очень редких случаях может быть спровоцировано развитиезлокачественного нейролептиче-ского синдрома (D.Ciraulo и соавт., 1995).
Сочетание нейролептиков и карбамазепина. Карбамазе-пинспособен индуцировать печеночные ферменты, в связи с чем возможно снижение эффективности нейролептика. Этот процесс может происходить в течение несколькихнедель, поэтому при использовании такого сочетания, возможно, потребуется постепенное повышение дозы нейролептика на 30-50% для поддержаниятерапевтического эффекта (D.Ciraulo и соавт., 1995). В редких случаях такая комбинация может спровоцировать делирий.
Сочетание карбамазепина и антидепрессантов. Комбинация трициклических антидепрессантов и карбамазепина может привести к 50% снижениюсодержания антидепрессанта в крови и ускользанию антидепрессивного эффекта (D.Ciraulo и соавт., 1995). При сочетании карбамазепина с некоторымиингибиторами обратного захвата серотонина (флюоксетин) в части случаев наблюдалось развитие состояния, сходного с серотониновым синдромом, у других жебольных обнаруживались признаки карбамазепиновой токсичности (смазанность речи, нечеткость зрения, диплопия, тремор, головокружение). Все эти симптомыразвивались при терапевтической концентрации того и другого препарата в крови (RPearson, 1990).
В целом нужно отметить, что новейшие препараты как в группе нейролептиков (атипичные нейролептики, в частности оланзапин), так и в группеантидепрессантов (например, миртазапин) обладают значительно лучшими показателями интеракции, практически не влияя на активность сопутствующихлекарственных средств.