Олюнин Ю.А.
Скелетно–мышечные заболевания, сопровождающиеся хроническими болями, широко распространены среди населения, и частота их в настоящее время возрастает, особенно в развитых странах [1]. Наиболее часто встречается патология нижних конечностей и позвоночника. Доля лиц с такого рода нарушениями особенно велика среди людей пожилого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих избыточный вес и страдающих различными хроническими заболеваниями. Почти половина людей старше 65 лет имеет какие–либо заболевания опорно–двигательного аппарата. Ожидается, что в последующие два десятилетия доля лиц со скелетно–мышечной патологией может достигнуть трети от общей популяции [2].
Поэтому проблема боли, связанной с ревматическими заболеваниями (РЗ), очень актуальна для общества и является предметом серьезного изучения. По мере накопления научной информации происходит постоянное обновление взглядов на природу болевых ощущений и методы их коррекции. Ревматическая боль ранее рассматривалась как ноцицептивная, поскольку она тесно связана с воспалением и структурным повреждением тканей. В противоположность ей боли, индуцированные изменениями нервных образований, классифицировались как нейропатические. На сегодняшний день провести такую четкую границу между ноцицептивной и нейропатической болью уже не представляется возможным, поскольку результаты научных исследований позволяют говорить об активном участии нейрогенных механизмов в формировании ревматической боли.
Боль является наиболее универсальным проявлением РЗ и основной проблемой для большинства пациентов, наблюдающихся у ревматолога. В то же время восприятие боли для каждого пациента представляет собой индивидуальный и во многом уникальный процесс, который складывается из многих компонентов. К числу ведущих факторов, определяющих восприятие боли, относятся патофизиологические параметры заболевания, психологический статус и генетические особенности пациента. В каждом конкретном случае механизмы формирования боли находятся в состоянии динамического развития и со временем могут претерпевать существенные изменения [3]. Эта динамика определяется как прогрессированием тканевых нарушений, обусловленных заболеванием, так и пластичностью центральной нервной системы (ЦНС), принимающей активное участие в поддержании стойких болевых ощущений [4].
Пусковым фактором развития хронической боли при РЗ обычно являются воспалительные изменения. Ткани суставов содержат большое количество сенсорных нейронов, опосредующих возникновение болевых импульсов [5]. Медиаторы воспаления, вырабатывающиеся в зоне поражения, индуцируют ответ соматосенсорного нейрона, который через задний рог спинного мозга посылает соответствующую информацию в головной мозг [6]. Нейрогенными химическими медиаторами боли являются субстанция Р, серотонин, фактор роста нервов, реактивный протеин гена кальцитонина [7]. Под влиянием этих соединений снижается порог восприятия механических, термических и химических стимулов ноцицепторами, что способствует формированию порочного круга патологических реакций, обусловливающих трансформацию острой боли в хроническую.
Хроническая боль, сопровождающая РЗ, представляет собой суммарный результат действия патологических стимулов, обусловленных повреждением тканей опорно–двигательного аппарата и активацией нейрогенных механизмов. Афферентные проводящие пути нервной системы находятся под влиянием нисходящих волокон антиноцицептивной системы, которые взаимодействуют с ними в синапсах задних рогов [8]. Поэтому возбудимость нейронов модулируется различными пресинаптическими и постсинаптическими молекулами, такими как опиоиды и блокаторы рецепторов. В норме антиноцицептивная система обеспечивает поддержание физиологического уровня восприятия действующих раздражителей. Такие механические воздействия, как сильное надавливание и активные движения не индуцируют болевой ответ в нервных элементах нормальных суставов. Продолжительное действие патогенных стимулов способствует сенситизации периферических и центральных нервных структур. Ткани пораженных суставов под влиянием медиаторов воспаления приобретают повышенную чувствительность к действию физиологических факторов. Действие этих механизмов способствует развитию хронической боли и во многом определяет ее резистентность к проводимой медикаментозной терапии.
Одной из основных причин, затрудняющих разработку методов обезболивающей терапии, является индивидуальная вариабельность восприятия боли, склонности к формированию хронической боли и ответа на анальгетики. Известно, что хронические боли развиваются далеко не у всех больных, перенесших острые болевые эпизоды (например, боли в спине). В лабораторных исследованиях были продемонстрированы значительные индивидуальные различия болевого порога, переносимости боли и психофизической оценки (по болевой шкале) стандартных болевых стимулов [9], а также механизмов возникновения боли, таких как активация коркового болевого матрикса, которая регистрировалась с помощью функциональной магнитно–резонансной томографии (фМРТ) [10]. Были зафиксированы отчетливые корреляции между результатом оценки боли по шкале и данными исследования корковой активации с помощью фМРТ. При этом чувствительность к действию лабораторных болевых стимулов является предиктором выраженности клинических болевых ощущений и ответа на лечение [11].
В экспериментальных и клинических исследованиях была зафиксирована отчетливая индивидуальная вариабельность ответа на опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [12, 13]. Пока не известно, связана ли вариабельность ответа на медикаменты с вариабельностью боли, на которую воздействуют эти лекарства. Фенотипическая вариабельность восприятия боли может быть обусловлена особенностями генотипа и параметров окружающей среды. Она также может быть результатом комплексного взаимодействия этих двух факторов. В эпидемиологических исследованиях была зафиксирована семейная агрегация как редких, так и распространенных болевых синдромов. Она может быть связана с наследованием генетических факторов, определяющих либо чувствительность к боли, либо семейную модель болевого поведения [14]. Не исключено также, что больные с семейным анамнезом хронической боли могут наследовать факторы, индуцирующие дисфункцию эндогенной опиоидной анальгезии.
Существуют также определенные различия чувствительности к боли и анальгетикам между этническими группами [15]. Такие различия могут быть связаны с генетическими и культурными особенностями разных популяций. К сожалению, в клинических исследованиях зачастую бывает сложно определить, что конкретно наследуется в данной популяции: развитие патологии, индуцирующей боль, или особенности восприятия боли, связанной с данной патологией. Безусловно, эти параметры могут кодироваться разными генами. Уточнение роли генетических факторов, участвующих в формировании хронической боли, является важным условием для разработки персонифицированной фармакотерапии хронической боли [16].
Особенности болевых ощущений в каждом конкретном случае во многом определяются социальными факторами. Признаки низкого социально–экономического статуса ассоциируются с повышением частоты скелетно–мышечных болей и, прежде всего, болей в нижней части спины [17]. Среди людей, имевших хотя бы один эпизод боли, низкий социально–экономический статус ассоциировался с повышенным риском ее трансформации в хроническую форму, с более выраженной функциональной недостаточностью и снижением вероятности возвращения к работе [18]. Этот эффект не был связан с определенным родом деятельности, условиями работы, а также индивидуальным образом жизни [19]. При обследовании более 12 тыс. человек в рамках британского когортного исследования частота боли в области плеча, предплечья, нижней части спины, коленных суставов, а также хронических распространенных болей у лиц с низким социально–экономическим статусом в целом была повышена. У людей, принадлежавших к самому низкому социальному классу, частота хронической распространенной боли была в 3 раза выше, чем у людей самого высокого социального класса [20].
Наличие хронической боли является причиной возникновения других изменений, таких как нарушение сна, утомляемость, депрессия. Эта симптоматика, в свою очередь, усугубляет состояние больного, существенно снижает качество жизни и отрицательно влияет на результаты лечения. Наличие различных механизмов, поддерживающих хроническую боль, обусловливает назначение комплексной терапии, воздействующей на разные звенья патогенеза. План лечения должен разрабатываться индивидуально, с учетом особенностей, присущих данному пациенту. При выборе терапии необходимо принимать во внимание характер боли, психосоциальные параметры и риск возникновения неблагоприятных реакций, связанных с медикаментами.
Ключевое значение, безусловно, имеют корректная нозологическая диагностика и оценка характера имеющихся у больного изменений опорно–двигательного аппарата. Все РЗ можно условно подразделить на 3 основные группы: хронические воспалительные заболевания, дегенеративные процессы и поражение околосуставных мягких тканей. Эти болезни могут иметь похожие проявления, и на первом этапе диагностики необходимо определить принадлежность заболевания к одной из этих групп. В то же время у одного и того же больного могут присутствовать нарушения, относящиеся к разным группам. Так, у пациента с хроническим артритом даже после эффективного подавления воспаления могут сохраняться боли, обусловленные поражением околосуставных мягких тканей, а боли при остеоартрозе во многом связаны с развитием вторичного синовита.
Обезболивающая терапия занимает центральное место в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно–двигательного аппарата и патологией околосуставных мягких тканей. При хронических воспалительных заболеваниях ведущую роль играют патогенетические средства, способные эффективно сдерживать прогрессирование патологического процесса. Однако зачастую они не позволяют в должной мере контролировать боль, поэтому медикаменты, направленные на устранение болевых ощущений, широко применяются в комплексном лечении подавляющего большинства РЗ.