Для определения тактики лечения врачу необходимо оценить тяжесть имеющейся боли и характер ее влияния на повседневную жизнь больного, а также активно выявить те факторы, которые могут быть связаны с хронической болью [21]. Ее интенсивность может существенно меняться в зависимости от физической активности, времени суток, погодных условий. В одних случаях боль возникает лишь при определенных движениях или в начале движения после отдыха, в других она усиливается по ночам и нарушает сон больного. Так, для больных с остеоартрозом характерны усиление боли после физической нагрузки и уменьшение – после отдыха. Боль, связанная с хроническим артритом, обычно усиливается ночью или по утрам и уменьшается после разминки. У многих пациентов с различными заболеваниями суставов боли усиливаются под влиянием холода и сырости. Обычно ревматические боли бывают умеренно выраженными и стойкими. Нередко при РЗ отмечаются самопроизвольные колебания интенсивности боли, которые сопровождаются соответствующими изменениями сна, настроения и качества жизни [22].
При определении тактики лечения следует принимать во внимание наличие индуцированного хронической болью нарушения сна, депрессивных расстройств, утомляемости. У больных с РЗ встречаются различные нарушения сна, и причины таких отклонений также могут быть различны [23]. Они могут быть связаны с недостаточной эффективностью проводимой обезболивающей терапии, сопутствующей депрессией, а также несоблюдением гигиенических рекомендаций по режиму дня. Поэтому само по себе нарушение сна не является показанием для немедленного назначения снотворных препаратов. Для решения вопроса о способе коррекции таких изменений необходимо прежде всего уточнить их причину.
Депрессия является частым спутником хронических болей [24]. Она может быть связана с усугублением имевшихся у больного ранее депрессивных расстройств или возникает впервые на фоне хронической боли при недостаточной эффективности лечения. Депрессия нередко сопровождается чувством тревоги, которое также может способствовать существенному усилению болевых ощущений.
Утомляемость в большей или меньшей степени присутствует почти у всех пациентов с хронической болью [25]. Выделяют центральную и физическую формы утомляемости, хотя на практике их не всегда удается четко разграничить. Центральная характеризуется когнитивными нарушениями и ухудшением памяти. Физическая проявляется чувством усталости и сонливостью. Утомляемость может быть следствием недостаточно контролируемой активности системного заболевания, побочного действия медикаментов или одним из проявлений депрессии.
Лечение хронической боли у пациентов с РЗ не должно ограничиваться назначением обезболивающего препарата. Сочетанное действие различных механизмов, обеспечивающих сохранение болевых ощущений, обусловливает их значительную резистентность к фармакотерапии и необходимость использования комплексного подхода при выборе лечения. Его результат во многом зависит от точного исполнения рекомендаций врача. Между тем больные с хроническими болями, обусловленными РЗ, зачастую отличаются низкой исполнительностью [26]. Необходимыми условиями для получения желаемого эффекта являются взаимопонимание и сотрудничество больного и врача. Поэтому уже на первом этапе ведения пациента следует уделить особое внимание его обучению. Больному следует разъяснить характер его заболевания и привлечь к активному участию в процессе лечения.
Адекватная физическая активность оказывает благоприятное влияние на общее состояние здоровья практически у всех пациентов с патологией опорно–двигательного аппарата. Лечебная физкультура позитивно влияет как на физическое состояние, так и на психологический статус [27]. Этот эффект может быть связан с активацией центральных механизмов, способствующих повышению порога болевых ощущений. Кроме того, активное участие больного в процессе лечения повышает его исполнительность и приверженность к проводимой медикаментозной терапии.
В фармакотерапии хронической боли центральное место традиционно занимают ацетаминофен (АЦА) и НПВП. АЦА получил широкое распространение благодаря хорошей переносимости. Его назначение в дозах, не превышающих 2 г/сут., считается сравнительно безопасным. Однако широкое применение АЦА в составе комбинированных средств может стать причиной непреднамеренного превышения предельно допустимой дозы, что связано с высоким риском токсического воздействия препарата, в первую очередь на печень [28]. Анальгетический эффект АЦА связывают с его влиянием на циклооксигеназу (ЦОГ) –1 и –2 головного мозга, а также на эндоканнабиоидную систему. Один из метаболитов АЦА в сочетании с арахидоновой кислотой блокирует обратный захват эндогенных каннабиоидов в головном и спинном мозге [29]. Этот механизм может иметь основное значение для жаропонижающей и анальгетической активности препарата.
НПВП играют ведущую роль в лечении хронической боли и относятся к числу наиболее широко применяемых препаратов, несмотря на то, что их длительное использование связано с риском неблагоприятных реакций (НР) [30]. Частота употребления НПВП увеличивается с возрастом, и от 10 до 40% людей старше 65 лет ежедневно получают эти лекарства [31]. Препараты данной группы существенно различаются по своему химическому составу и фармакокинетическим свойствам, но все они обладают обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. В целом НПВП характеризуются высокой биодоступностью после приема внутрь. Они хорошо абсорбируются из желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), но скорость этой абсорбции у разных препаратов варьирует [32]. Существенно различается и скорость их выведения из организма. По этому признаку все НПВП можно подразделить на средства с коротким (<6 ч) и длительным периодом полувыведения. Те препараты, которые быстрее выводятся из организма, больные принимают обычно каждые 6–8 ч, а препараты с медленным выведением – 1 или 2 р./сут.
Первым НПВП был экстракт коры ивы, который применялся в качестве обезболивающего средства еще тысячи лет назад. Однако механизм действия НПВП был установлен только в 1971 г., когда было показано, что они подавляют биосинтез простагландинов, блокируя взаимодействие арахидоновой кислоты с активным участком фермента ЦОГ. Позднее были обнаружены две изоформы этого фермента – ЦОГ–1 и ЦОГ–2, и разработаны препараты, избирательно блокирующие активность ЦОГ–2. Их применение позволяет получить обезболивающий и противовоспалительный эффекты с меньшим риском НР со стороны ЖКТ [33]. Альтернативным способом улучшения переносимости лечения у больных с повышенным риском желудочно–кишечных нарушений является назначение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (такими как пантопразол (Контролок)). Эта комбинация может обеспечить примерно такое же снижение риска серьезных осложнений, как и применение селективных ЦОГ–2 ингибиторов [34].
После внедрения в клиническую практику селективных ЦОГ–2 ингибиторов, оказывающих менее выраженное побочное действие на ЖКТ, употребление НПВП существенно возросло. По данным канадского исследования, количество назначений НПВП больным старше 65 лет после появления в продаже целекоксиба и рофекоксиба увеличилось на 68% за счет селективных ингибиторов ЦОГ–2. Употребление неселективных НПВП оставалось относительно стабильным [35].
После появления сообщений о кардиоваскулярной токсичности НПВП, за которыми последовало прекращение производства рофекоксиба и вальдекоксиба, количество назначений НПВП существенно снизилось за счет сокращения потребления селективных ЦОГ–2 ингибиторов. По данным регистра США, между 2003 и 2005 г. использование селективных ЦОГ–2 ингибиторов при ревматоидном артрите и псориатическом артрите уменьшилось с 55, 1 до 29, 2%. В то же время применение неселективных НПВП возросло с 50, 2 до 73, 9% [36]. В Германии в 2004–2005 гг. ежедневное потребление ЦОГ–2 селективных препаратов уменьшилось на 37, 1 млн доз, а применение неселективных НПВП увеличилось на 19 млн доз [37].
Помимо влияния на ЦОГ, НПВП могут воздействовать и на другие факторы, способствующие развитию воспалительного процесса и формированию стойких болевых ощущений. Так, препарат лорноксикам (Ксефокам), эффективно подавляющий активность изоферментов ЦОГ, одновременно уменьшает образование таких провоспалительных соединений, как интерлейкин (ИЛ) 6, оксид азота, фактор некроза опухоли α, ИЛ–1, ИЛ–8 [38]. Кроме того, он повышает активность антиноцицептивной системы, стимулируя выработку эндогенного динорфина и эндорфина [39]. Лорноксикам хорошо всасывается и довольно быстро выводится из организма. Его период полувыведения из плазмы составляет 3–5 ч [40]. При этом он в значительном количестве накапливается в тканях суставов, обеспечивая подавление локального воспалительного процесса. Комплексное воздействие Ксефокама на механизмы формирования боли позволяет получить мощный терапевтический эффект при хорошей переносимости лечения.
Kidd B. и соавт., которые оценивали результаты применения Ксефокама в дозе 12 и 16 мг/сут. у больных с остеоартрозом, наблюдали уменьшение боли в 80–89% случаев при хорошей переносимости лечения [41]. В многоцентровом двойном слепом плацебо–контролируемом клиническом испытании, в которое были включены 184 больных с остеоартрозом, Ксефокам в дозе 12 мг/сут. достоверно превосходил плацебо по влиянию на боль и функциональный статус пациентов [42].