Отвечая на вопрос, изменится ли риск сердечно-сосудистых событий, если избыточный ИМТ будет снижаться, T.E. Strandberg (2009 г.) оценивали отдаленную выживаемость в выборке 1114 мужчин равного социально-экономического статуса [47]. На момент начала исследования (1974 г.) средний возраст мужчин составлял 25 лет, у них не было хронических заболеваний (в т. ч. СД). Смертность оценивалась за период 2000–2006 гг. (средний возраст в 2000 г. составил 73 года). С 1974 по 2000 г. 44,3% мужчин имели постоянный избыточный ИМТ >25 кг/м2, 31,0% – постоянно нормальный ИМТ, у 12,2% ИМТ изменился от нормального к избыточному и 12,5% отметили снижение от избыточного к нормальному. В последней группе отмечались наиболее высокая частота факторов риска ССЗ, коморбидной патологии и более высокая смертность в поздний период жизни. Отношение риска смертности в этой последней группе к группе с нормальным ИМТ составило 2,0 (95% ДИ 1,3–3,0 р<0,001). Авторы не исключают возможность, что получение таких результатов обусловлено не фактом снижения ИМТ, а более тяжелым течением болезни в данной группе (за счет большего числа сопутствующей патологии и факторов риска). В 2013 г. T.E. Strandberg опубликованы результаты продолжения данного исследования (наблюдение с 2000 по 2012 г.). По сравнению с группой пациентов с постоянно нормальным ИМТ в группе пациентов со снижением веса на фоне исходно избыточного ИМТ были зарегистрированы увеличенный риск инвалидности (ОШ=2,4, 95% ДИ 1,1–4,9) и смертности (ОР=1,8, 95% ДИ 1,3–2,3). Среди пациентов с постоянно избыточным ИМТ по сравнению с постоянно нормальным ИМТ был выше риск инвалидности (OР=1,9, 95% ДИ 1,1–3,2) и смертности (ОР=1,3, 95% ДИ 1,03–1,7) [48].
До сих пор нет убедительных данных, объясняющих причины такого явления [49–54]. Многие специалисты не могут смириться с выявленным «парадоксом», считая, что полученные в исследованиях и метаанализах результаты обусловлены методологическими погрешностями исследований (случайные, систематические, публикационные ошибки). Другие исследователи, принимая наличие «парадокса ожирения» как реальный факт, пытаются понять причины данного парадокса, понимая, что само ожирение вряд ли является фактором лучшей выживаемости, скорее всего, ожирение в зависимости от наличия или отсутствия какого-то дополнительного фактора. Например, генетические особенности и тип жировой ткани (белая, бурая, бежевая); наличие или отсутствие метаболического синдрома [15, 48, 49]. Исследование Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM), выполненное в Швеции, вполне укладывается в такую гипотезу [51]. J. Arnlo..v и соавт. включили в анализ данные 1758 мужчин в возрасте 50 лет без СД. Регрессионный анализ Cox В проспективном исследовании Copenhagen General Population Study, включающем 71 527 человек (средний период наблюдения 3,6 года), по данным M. Thomsen и соавт., ИМ регистрировался чаще (с учетом влияния других ФР) по сравнению с нормальным ИМТ без метаболического синдрома: 1) у лиц с избыточным ИМТ 1,26 (95% ДИ 1,00–1,61), 2) ожирением без метаболического синдрома 1,88 (95% ДИ 1,34–2,63), 3) с нормальным ИМТ и метаболическим синдромом 1,39 (95% ДИ 0,96–2,02), 4) с избыточным ИМТ и метаболическим синдромом 1,70 (95% ДИ 1,35–2,15), 5) ожирением и метаболическим синдромом 2,33 (95% ДИ 1,81–3,00) [55]. Согласно метаанализу [53], в который включены 8 исследований (60 тыс. взрослых), риск смерти выше (по сравнению с группой лиц, имеющих нормальный ИМТ и метаболизм) среди лиц с метаболически нормальным ожирением (ОР 1,24; 95% ДИ 1,02–1,55), а также во всех группах с наличием метаболического синдрома: при нормальном ИМТ (ОР 3,14; 95% ДИ 2,36–3,93), избыточном (ОР 2,70; 95% ДИ 2,08–3,30), ожирении (2,65; 95% ДИ 2,18– 3,12) [53]. (с учетом возраста, курения, ЛПНП) показал увеличенный риск комбинированного показателя (сердечно-сосудистая смерть + госпитализация в связи с ИМ и/или ОНМК и/или сердечной недостаточностью) для пациентов с нормальным ИМТ и метаболическим синдромом (ОР=1,63, 95% ДИ 1,11 – 2,37), избыточным ИМТ без метаболического синдрома (ОР=1,52, 95% ДИ 1,28–1,80) и с метаболическим синдромом (ОР=1,74, 95% ДИ 1,32–2,30), при ожирении без метаболического синдрома (ОР=1,95, 95% ДИ 1,14=3,34) и с метаболическим синдромом (ОР=2,55, 95% ДИ 1,81=3,58) по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ без метаболического синдрома.
Результаты исследований говорят о том, что ИМТ не является истинным показателем анатомической массы жировой ткани в организме и не позволяет дифференцировать соотношение жировой, мышечной и костной ткани. В этой связи для диагностики ожирения и оценки эффективности его лечения предложено использовать ряд дополнительных лабораторных, инструментальных и физикальных методов для диагностики объема жировой ткани и «метаболически нормального» ожирения (metabolically health yobese). К последнему относят сочетание следующих признаков: ИМТ более 25 кг/м2, нормальные уровни холестерина, АД и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, объем талии у мужчин менее 100 см, у женщин – 90 см, хорошая физическая форма (постоянные занятия фитнесом) [56].
Особое внимание в связи с вышесказанным представляют исследования, оценивающие влияние снижения на течение болезни и долговременные исходы. C.J. Lavie (2009 г.) в ретроспективном исследовании проанализировал взаимосвязь избыточного веса и ожирения у 529 пациентов с ИБС, которые занимались по программе реабилитации [57]. В зависимости от динамики ИМТ в период реабилитации пациенты были разделены на 2 группы: средний прирост +2% и средняя убыль -5%. Летальность среди пациентов с избыточным весом, ожирением и снижением ИМТ на фоне программы реабилитации была ниже (но статистически незначимо) по сравнению с пациентами, у которых снижения ИМТ не зарегистрировано (3,1 и 5,1%; р=0,30). В то же время общая летальность была значительно ниже в группе пациентов с ИМТ >или =25 кг/м на момент начала исследования по сравнению с теми, у кого ИМТ был <25 кг/м2 (4,1 и 13,2%; р<0,001). До настоящего времени нет доказательств, что снижение веса с помощью фармакотерапии и/или других мер (физические упражнения, диета, фитотерапия) приводит к снижению смертности среди лиц с избыточным весом и ожирением. Именно такие выводы были сделаны в 3-х метаанализах, выполненных S.Z. Yanovski и соавт., R.S. Padwal и соавт., S.L. Norris и соавт. [54, 58–60]. Кроме того, в связи с возможным увеличением риска смертности в результате применения препаратов, направленных на снижение веса, в США Комитет по оценке эндокринных и метаболических последствий применения препаратов рекомендовал FDA регистрировать препараты после предоставления результатов таких исследований.
Таким образом, в настоящее время накоплен значительный объем фактического материала, свидетельствующего, что ожирение вносит определенный вклад в развитие целого ряда хронических неинфекционных заболеваний. В то же время ИМТ выше «нормального», в соответствии с классификацией ВОЗ, не является надежным критерием, свидетельствующим о риске преждевременной смерти от хронических неинфекционных заболеваний, не доказательством того, что программы и медикаменты, способствующие снижению веса, улучшают долговременный прогноз для жизни.
Списоклитературы
1. World Health Organization: Fact Sheet No.311 (May 2012). www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ .
2. Finucane M.M., Stevens G.A., Cowan M.J. et al. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index): National, regional, and global trends in body-mass index since 1980:systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants // Lancet. 2011. Vol. 377. P. 557–567.
3. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.H. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-yeae follow-up of participants in the Framingham Heart Study // Circulation. 1993. Vol. 10. P. 968–977.
4. Wilson P.W., D'Agostino R.B., Sullivan L. et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience // Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162(16). P. 1867–1872.
5. Haslam D.W., James W.P. Obesity // Lancet. 2005. Vol. 366 (9492). P.1197–1209.
6. Littleton S.W., Mokhlesi B. The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome // Clin. Chest Med. 2009. Vol. 30(3). P. 467–478, vii-viii. doi: 10.1016/j.ccm.2009.05.004.
7. Tukker A., Visscher T., Picavet H. Overweight and health problems of the lower extremities: osteoarthritis, pain and disability // Public. Health Nutr. 2008. Vol. 12 (3). P. 1–10.
8. Ejerblad E., Fored C.M., Lindblad P. et al. Obesity and risk for chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. Vol. 17 (6). P.1695–1702.
9. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization 2002 Weight control and physical activity // Vainio H., Bianchini F., eds. International Agency for Research on Cancer handbooks of cancer prevention. Lyon, France: IARC Press, Vol. 6.
10. Field A.E., Coakley E.H., Must A. et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 61. P.1581–1586.
11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Руководство для врачей. М.: Миа, 2004. 456 с.
12. Остроухова Е., Красильникова Е. Ожирение // Врач. 2009. №11. С. 33–36.
13. Бурков С.Г., Ивлева А.Я. Избыточный вес и ожирение – проблема медицинская, а не косметическая // Ожирение и метаболизм. 2010. № 3. С. 15–19.
14. Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Покровская А.Е., Шепелева Е.В. Влияние ожирения на сердечно-сосудистую систему // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7(2). С. 91–97.
15. Берштейн Л.М. Диабет, ожирение и онкологическая заболеваемость: риски и антириски // Diabetes mellitus. 2012. Vol. 4. P. 81–88.
16. Camargo C.A. Jr, Weiss S.T., Zhang S. et al. Prospective study of body mass index, weight change, and risk of adult-onset asthma in women // Arch. Intern. Med. 1999. Vol. 159. P. 2582.
17. Cushman M., Yanez D., Psaty B. et el. Association of fibrogen and coagulation factors VII with cardiovascular risk factors in the elderly // Am. J. Epidemiol. 1996. Vol. 143. P. 665.
18. Felson DT. Weight and osteoarthritis // Am. J. Clin. Nutr. 1996. Vol. 63(Suppl. 3). 430S.
19. Gambineri A., Pelusi C., Vicennati V. et al. Obesity and the polycystic ovary syndrome // Int. J. Obes. Rel. Metab. Disord. 2002. Vol. 26. P. 883.
20. Gill M. Price, Ricardo Uauy, Elizabeth Breeze, Christopher J. Bulpitt. Weight, shape, and mortality risk in older persons: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death // Am. Society for Clin. Nutrition. 2006. Vol. 84 no. 2. P. 449–460.
21. Heymsfield S.B., Cefalu W.T. Does body mass index adequately convey a patient’s mortality risk? // JAMA. 2013. Vol. 309. P. 87–88.
22. Jill Jin. Obesity and the Heart // JAMA. 2013. Vol. 310(19). P. 2113.
23. KoKo Aung, Carlos Lorenzo, Marco A. Hinojosa Steven M. Haffner Risk of Developing Diabetes and Cardiovascular Disease in Metabolically Unhealthy Normal-Weight and Metabolically Healthy Obese Individuals // J. Clin. Endocrinol. & Metabolism. November 20, 2013 jc.2013–2832.
24. The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects) of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1•8 million participants // Lancet. Early Online Publication, 22 November 2013 doi:10.1016/S0140-6736(13)61836-X
25. Keaver L., Webber L., Dee A. et al. Application of the UK Foresight Obesity Model in Ireland: The Health and Economic Consequences of Projected Obesity Trends in Ireland // PLoS One. 2013. Vol. 13;8(11):e79827. doi: 10.1371/journal.pone.0079827.