А.Б.Ершевская, Е.И.Ройтман, Т.Е.Котова, Н.Д.Задубровская, Л.Н.Погребняк
Институт медицинского образования НовГУ
Решение проблемы лечения конституционально-экзогенного ожирения (КЭО) у детей и достижение долгосрочного терапевтического эффекта уже не носят столь актуального характера. В настоящее время, во многих странах практикуется терапевтическое обучение больных по структурированным программам, что обеспечивает высокую эффективность в длительном поддержании достигнутых результатов [1,2].
В Великом Новгороде с 2006 г. в практическое здравоохранение внедрена санаторная реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом», представляющая собой комплексный процесс восстановительного лечения детей и подростков с КЭО. В общей сложности обучение по данной программе прошли 80 пациентов с КЭО I-III степени в возрасте от 9 до 16 лет. Отмечен положительный долгосрочный терапевтический эффект более чем у 50% пролеченных детей. Лечебно-диагностические возможности и природные условия санаторной базы позволили значительно разнообразить и наиболее эффективно сочетать физические, психологические, социальные и медикаментозные методы реабилитационной программы, обеспечить их длительное воздействие и комплексный дифференцированный подход, что стало причиной достижения такого результата.
На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем современной медицины является изучение метаболического синдрома (МС) [3,4]. Не вызывает сомнений тот факт, что истоки метаболических нарушений взрослых лежат в детском возрасте. Высокая распространенность составляющих МС (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия (АГ)) в детской популяции обусловливают актуальность разработки подходов к лечению и профилактике МС [5]. По мнению Г.Е.Ройт- берга, МС является обратимым состоянием, при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [6].
Основным критерием МС у детей, предложенным Международной диабетической федерацией (2007), с модификациями, является висцеральное ожирение, диагностируемое в возрасте 10-18 лет по показателю окружности талии (ОТ) > 90-го центиля для данного возраста и пола, или по показателю индекса окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) > 0,85 для девочек и > 0,9 для мальчиков [7]. Дополнительными критериями являются АГ (САД >120 мм рт. ст., ДАД > 80 мм рт. ст., или выше 90-го центиля для соответствующего пола и возраста), уровень триглицеридов (ТГ) > 1,2 ммоль/л, холестерина липо- протеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 1,17 ммоль/л у мальчиков и < 1,3 ммоль/л у девочек, общего холестерина > 5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП > 3,36 ммоль/л; гликемия натощак > 5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе (гликемия 6,7-10 ммоль/л в цельной венозной крови в ходе стандартного глюкозотолерантного теста) или диагностированный СД II типа. Диагноз МС очевиден при наличии висцерального ожирения и двух дополнительных критериев. Диагноз МС вероятен при наличии АГ и двух дополнительных критериев [8].
Целью нашего исследования было оценить эффективность коррекции метаболических нарушений у детей с КЭО после восстановительного лечения в условиях санатория по программе «Школа ребенка с лишним весом».
Материалы и методы
В исследование включены 10 подростков в возрасте от 12 до 15 лет. Средний возраст составил 12,6±0,33 лет.
Проводили стандартное клиническое обследование; диагноз КЭО выставлялся на основании показателя ИМТ (кг/м[1]) > 97-го перцентиля согласно возрасту, полу и росту. Тип жироотложения оценивали по индексу ОТ/ОБ. Верификацию АГ осуществляли на основании трехкратного измерения АД (с интервалом 7 дней) и суточного мониторирования АД (СМАД). Для анализа результатов СМАД использовали перцентильные таблицы АД у детей и подростков в зависимости от пола, возраста и роста. АГ диагностировали согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков», разработанным Всероссийским научным обществом кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (2003, 2007). Протокол лабораторного обследования включал оценку липидного профиля (ОХ, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП), определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, углеводного обмена (тощаковая гликемия, иммунореактив- ный инсулин, С-пептид, двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе — нагрузку глюкозой проводили из расчета 1,75 г/кг (но не более 75 грамм) в 200 мл водного раствора). Инсулинорези- стентность оценивали по косвенным показателям — базальному уровню инсулина в крови и малой модели гомеостаза с определением параметра HOMA-R, вычисляемого по формуле: (уровень глюкозы натощак, моль/л) х (уровень инсулина натощак, мЕД/л) / 22,5 [3].
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statiatica 6.0. Определяли значения средней, стандартную ошибку средней, достоверность различий с помощью Т-критерия. Достоверным считали уровень значимости р < 0,05.
Реабилитационная программа проводилась в течение 14 дней на базе санатория «Сосновка» Новгородской области и включала в себя этапную диетотерапию [9], дозированные физические нагрузки, физиолечение, групповую, индивидуальную и семейную психотерапию, теоретическое обучение детей с использованием видео и печатных материалов, обучение родителей.
Результаты и их обсуждение
Выявленные изменения у обследованных детей свидетельствовали о наличии у них метаболического синдрома.
Висцеральное ожирение имели 6 (60%) детей, значение среднего ИМТ у этих подростков составило 32,68±3,61кг/м[2]. Стойкая артериальная гипертензия выявлена у 8 (80%) детей. Дислипидемия зафиксирована у всех обследованных: гипертриглицеридемия — у 4 (40%), гиперхолестеринемия — у 2 (20%), снижение ХС ЛПВП — у всех. Инсулинорезистент- ность диагностирована у 2(20%) подростков, гиперу- рикемия — у 4 (40%).
Во время курса лечения все дети отмечали улучшение самочувствия и хорошую переносимость методик реабилитационной программы. Средние значения ИМТ и массы тела в конце санаторного лечения имели тенденцию к снижению с 32,43±2,34 до 29,82±2,23 и с 89,70±9,42 кг до 85,20±8,46 кг соответственно. Редукция массы тела в конце санаторной смены составила 3,33±0,94 кг. В то же время показатель соотношения ОТ/ОБ у мальчиков остался неизменным (0,89±0,01), тогда как у девочек, напротив, достиг нормальных значений (0,85 до лечения и 0,79 после).
Зарегистрировано снижение среднего уровня САД с 137,25±2,02 мм рт. ст. до 121,58±1,03 мм рт. ст. (р < 0,05). Средний уровень ДАД составил 84±2,32 мм рт. ст. до лечения и 72,22±2,05 мм рт. ст. после него.
Снижение массы тела как у мальчиков, так и у девочек сопровождалось положительной коррекцией дислипидемии. После лечения имело место достоверное увеличение уровня ОХ ЛПВП и снижение уровня триглицеридов сыворотки крови (р < 0,05) (см. табл.).
20% обследованных детей имели показатель HOMA-R > 2,77, что свидетельствовало о наличии у них инсулинорезистентности. После восстановительного лечения индекс HOMA-R у этих детей уменьшился с 2,83±0,05 до 2,59±0,04, что позволяет предположить повышение чувствительности тканей к инсулину.
Динамика лабораторных показателей у детей с КЭО и МС после программы реабилитации
| Показатель | До лечения М±т (п = 10) | После лечения М±m (n = 9) |
| ОХ | 3,93±0,32 | 3,46±0,20 |
| ОХ ЛПВП | 0,81±0,04 | 1,12±0,11* |
| ТГ | 1,30±0,19 | 0,67±0,11* |
| HOMA-R | 1,81±0,27 | 1,66±0,24 |
*Различия достоверны в сравнении с исходными данными (р < 0,05).
Заключение
Таким образом, у обследованных детей с КЭО выявлены основные и дополнительные диагностические критерии МС. Комплексное восстановительное немедикаментозное лечение по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория является эффективным методом лечения для данной категории пациентов, так как ведет к редукции массы тела и ИМТ, позволяет скорректировать дислипиде- мию, инсулинорезистентность и АГ.
Клинико-метаболические нарушения у детей с КЭО и МС обуславливают необходимость применения комплексного, преимущественно немедикаментозного лечения, направленность которого должна определяться степенью выраженности метаболических изменений.
[1]Шевченко Ю.Л., Селезнев И.Ю. О совершенствовании медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения // Коллегия МЗ РФ: Мат. коллегии. М., 2004. 6 с.
[2]Дедов И.И. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением // Ожирение и метаболизм. 2004. №2. С.25-29.