М.А. Нечаева, М.А. Беребин
Феномен беременности является одним из важнейших факторов становления специфического сложного комплекса анатомофизиологических, нервно-психических, психологических и социально-психологических образований и изменений женщины, которые чаще всего описываются в литературе термином «материнская сфера личности», «материнство» [12, 13]. При этом беременность у женщины и вызванные ею феномены являются, во- первых, специфической фазой гендерного и индивидуального онтогенеза [14], во-вторых, многоуровневым, многомерным образованием (одновременно ситуацией, процессом и состоянием), вызывающим указанные выше специфические изменения ее гендерного статуса.
Как правило, описанные выше явления рассматриваются отдельным направлением медицинской и психологической науки и практики - перинатальной психологией. При этом в самой перинатальной психологии представлен достаточно широкий спектр мнений о предмете, объекте, целях, задачах и сфере ее компетенции [5]. Дискусеионность этого вопроса очевидна не только для самой перинатальной психологии, но и, прежде всего, для других, более «традиционных» отраслей и направлений теории и практики оказания помощи беременным. Так существует достаточно строгое нормативное закрепление компетенции акушерства как особого направления медицинской науки и практики. И нововведения в области оказания другими «специалистами» помощи при вынашивании беременности и родах, например, организация родов на дому или в воду официальной медициной «не приветствуются», хотя бы потому, что для ведения такой деятельности необходимо иметь специальное образование и соответствующую лицензию от государственных надзорных органов. В то же время к специалистам, предлагающим психологическую «помощь» тем же самым беременным женщинам, почему-то отсутствуют такие же строгие требования к образованию и удостоверению права их работы с контингентом, требующим наблюдения только в медицинских учреждениях. Поэтому, по нашему мнению, перинатальную психологию необходимо рассматривать, прежде всего, как область медицинской психологии, опирающуюся на ее научный, терминологический и методический аппарат [1]. Разработка теоретических и методологических оснований и концептуальных положений перинатальной психологии как области медицинской психологии должна проводиться в русле традиций и современных подходов медико-психологической науки [2], используя наиболее актуальные ее достижения (в частности, биопсихосоциальную парадигму, системный подход, концепцию системы отношений личности В.Н. Мясищева [6, 8, 9] как базовую методологию современной медицинской психологии), а также другие достижения общепсихологического знания и практики.
С позиции медицинской психологии беременность как специфический вариант здоровья («третьего состояния» [4, 12]) является элементом континуума «здоровье-болезнь», неизбежно отражается в самосознании женщины (точнее в материнской сфере самосознания женщины), а значит, отражаясь в сознании, должна сочетаться со своей внутренней картиной - внутренней (субъективной) картиной беременности (ВКБер), так же как и другие имеющие клинические феномены (здоровье, болезнь, лечение, исход болезни и т. п.) представлены во внутренней картине болезни и здоровья (ВКБ и ВКЗ) [10-12].
В силу структурного и динамического сходства этих психологических образований ВКБер следует рассматривать, по нашему мнению, в контексте теоретического аппарата ВКБ и ВКЗ. В силу этого внутреннюю картину беременности (ВКБер) можно определить как психологическое новообразование (конструкт), формирующееся в онтогенезе материнской сферы женщины и актуализирующееся при наступлении беременности.
По нашему мнению, наиболее предпочтительным подходом к изучению ВКБер является концепция отношений В.Н. Мясищева [6, 9], позволяющая рассматривать ВКБер как психологические проявления системы Субъект- Объектного отношения женщины к беременности и связанными с ней явлениями. Очевидна специфичность использования понятия «объект отношения личности» применительно к системе отношений беременной женщины, поскольку некоторые «объекты» имеют субъектную сущность, например, сам ребенок. С одной стороны, его «субъектность» очевидно нарастает при развитии от оплодотворенной яйцеклетки и эмбриона до плода и новорожденного. С другой стороны, он остается всегда собственно Объектом системы отношений личности (Субъекта) в ситуации беременности, таким же Объектом, как и множество упомянутых в классификации объектов отношения в теории В.Н. Мясищева [9]. В частности, основными психологическими аспектами системы отношений беременной является отношение женщины к своему состоянию беременности и вынашиваемому ребенку, система само- отношения и отношения к окружающему миру в целом, отношение к отцу ребенка, а также отношение к образу жизни во время беременности и после родов.
Беременность, отражаясь в структуре материнской сферы самосознания женщины, образует различные варианты психологических феноменов - разные по содержанию типы отношения к беременности. Особенности отдельного варианта отношения к беременности зависит от индивидуального психологического реагирования на беременность, специфики субъект-объектного отношения в диаде «мать - ребенок».
В перинатальной психологии существуют различия в подходах к выбору основания при разработке классификаций типов психологического реагирования на беременность, в частности в медицинской психологии разработанная клинико-психоло-гическая классификация типов отношения к беременности [12]. Выделение типовых вариантов отношения к беременности в этой типологии проводилось на основе анализа особенностей реагирования личности (матери) на собственное «Я», на беременность, на окружающую реальность и на круг субъективно значимых в этой связи лиц и ситуаций.
В теоретическом плане предлагаемая классификация типов отношения к беременности является адекватным аналогом классификации типов отношения к болезни, предложенной Л.И. Вассерманом с соавторами [3]. Эта классификация опирается на известную в клинической (медицинской) психологии типологию патохарактерологических особенностей личности А.Е. Личко и Н.Я. Иванова [7].
В классификации выделяются два основных кластера типов отношения к беременности: адекватный и неадекватный. Критерием адекватности-неадекватности является наличие либо отсутствие проявлений патологического (патопсихологического, психопатологического) регистра в клинической картине отношения к беременности. Наиболее клинически «чистой» и, в силу этого, адекватной реакцией, при которой беременность и отношение к ней развивается без каких-либо проявлений психопатологии и невротизации личности, следует считать гармоничный тип отношения к беременности.
Неадекватное отношение к беременности многовариантно, поэтому представлено несколькими типами, большинство из которых, в свою очередь, имеют свои варианты. Итоговое представление предлагаемой нами классификации типов отношения к беременности, разработанной на основе концепции отношений В.Н. Мясищева, имеет следующий вид (см. таблицу).
Классификация типов отношения к беременности
| Адекватные типы отношения к беременности | Неадекватные типы отношения к беременности |
| Гармоничный тип | 1. Эргопатический тип |
| 2. Тревожный тип Тревожно-ипохондрический Тревожно-сензитивный | |
| 3. Инфантильный тип Эйфорический Эгоцентрический | |
| 4. Конфликтный тип Неврастенический Дисфорический. |
Диагностика указанных типов может осуществляться традиционным клиническим путем: например, путем расспроса беременной, наблюдения за ее поведением, сбором сведений от родных и близких и т. п. Однако этот путь сложен и затратен, особенно в условиях необходимости обследования большого числа беременных. В связи с этим возникает необходимость разработки специального медико-психологического диагностического инструмента, специально предназначенного для изучения вариантов личностного отношения к своей беременности у женщин.
На кафедре клинической психологии Южно-Уральского государственного университета в 2005-2009 гг. была разработана методика психологической диагностики типов отношения к беременности (ТОБер). Методика ТОБер создана как модель клинического мышления психолога либо психологически ориентированного акушера-гинеколога, и потенциально способна восполнить возможный недостаток опыта у специалистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики беременной женщины. В настоящее время методика прошла клиническую апробацию путем клинико-психологического и психодиагностического исследования около 200 беременных и осуществляются необходимые мероприятия по определению ее психометрических показателей валидности и надежности.
Описание методики. Методологической основой для создания опросника «Тип отношения к беременности» (ТОБер) послужила технология создания психодиагностической методики «Тип отношения к болезни», разработанной в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Теоретико-классификационным основанием создания методик являлась типология отношений к болезни, предложенная А.Е. Личко, Н.Я. Ивановым и Э.Б. Карповой [6].
Содержание опросника. Методика ТОБер, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к беременности на основании информации об отношениях беременной женщины к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для нее значимых и непосредственно или опосредованно связанных с ее беременностью. Эти отношения беременных изучались как 8 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования методики:содержаниеетимульногоматериала сгруппировано по 10 темам, отражающим особенности самооценки самочувствия и настроения, отношения к ребенку, родам, врачам и медперсоналу, близким, мужу, окружающим, образу жизни во время беременности и после родов. Соответственно опросник включает 10 тематических наборов утверждений («самочувствие», «настроение» и т. д.). Каждый набор в свою очередь содержит по 17 утверждений, тексты которых составлены на основе вербализации клинического опыта группы экспертов - опытных акушеров- гинекологов и психологов, работающих в женских консультациях и учреждениях родовспоможения. Во избежание формирования установочных и стереотипных реакций у экспертов и испытуемых последовательность предъявлений тем и утверждений в них генерируется в случайном порядке. При этом на первой позиции каждой темы не допускается присутствие утверждений, диагностирующих гармоничный тип. При этом в каждой теме содержится также еще одно утверждение «Ни одно утверждение мне не подходит».