Гуревич М.А.
Увеличение частоты хронической сердечной недостаточности (ХСН) с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) – особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС и АГ, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличением продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения; склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и атеросклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол [1]. Следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.
Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом:
1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (сердечный выброс (СВ) в состоянии покоя с возрастом снижается, к 70 годам он на 25% меньше, чем в 20 лет; урежается частота сердечных сокращений (ЧСС), снижается ударный объем (УО); уменьшается пик ЧСС на нагрузку, минутный объем (МО)).
3. Увеличивается продолжительность сокращений левого желудочка (ЛЖ).
4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ), наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам [2].
Аортальный клапан более изменен, чем митральный, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность. Фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что проявляется в росте общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Среди лиц старше 65 лет в 30% случаев отмечены осложнения от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, являются причиной 31,3% осложнений. Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (так же, как и гликозидов).
У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств в минимальной дозе с простым режимом их приема. Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность имеют нередко неблагоприятный лечебный и психологический эффект.
При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:
• клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
• общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата – снижается;
• повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
• функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
• выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
• тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
• могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
• следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке на короткое время с простым способом их приема и режима;
• следует выявлять и по возможности устранять причины сердечной недостаточности (СН), улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
• важно использовать диуретики, вазодилататоры и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов альдостерона (АРАII);
• следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
• повышение АД требует адекватного лечения;
• необходимо ограничить потребление соли (<5 г/сут) [3].
Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых, а также основные причины этих особенностей представлены в таблице 1.
Три правила назначения лекарств больным преклонного возраста:
1) начинать лечение с небольших доз (1/2 обычной дозы);
2) медленно повышать дозировку;
3) следить за возможным появлением побочного действия.
Причинами обострений ХСН у пожилых могут быть преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, атипичный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная и тахиаритмическая формы мерцания предсердий, желудочковые аритмии высоких градаций по Лауну, синдром слабости синусового узла – СССУ и др.).
Имеют значение также многочисленные негативные экстракардиальные воздействия – тромбоэмболия легочной артерии, острые инфекции, почечная и дыхательная недостаточность, некорригируемая АГ и др. [4]. Необходимо учитывать несоблюдение больными режима и схемы лечения, злоупотребление алкоголем, физические и эмоциональные перегрузки, бесконтрольный прием препаратов (антиаритмики, β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), диуретики, вазодилататоры, гипотензивные средства и др.).
Сложность диагностики и лечения ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в т. ч. сочетанием с сахарным диабетом 2-го типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивными заболеваниями.
Следует отметить так называемую хроническую ЛЖ-недостаточность с явлениями начинающегося отека легких. Эти состояния рецидивирующей кардиальной астмы могут самостоятельно прекращаться, а иногда требуют ургентной помощи.
СН у пожилых вызывает несомненные диагностические затруднения, требует индивидуального лечения и двигательной реабилитации.
К особенностям лечения можно отнести:
• раннее назначение диуретиков – с начальных стадий СН;
• использование периферических вазодилататоров, преимущественно нитратов, иАПФ, АК;
• назначение сердечных гликозидов по определенным показаниям и в соответствующих старческому возрасту дозах;
• по возможности достаточно активная двигательная реабилитация.
Следует учитывать, что имеются препараты, не рекомендуемые к назначению при ХСН у пожилых: НПВП, кортикостероиды, антиаритмические препараты I класса (хинидин, дизопирамид, диэтиламинопропионил-этоксикарбониламино-фенотиазин и др.).
Фармакокинетика у пожилых имеет ряд особенностей:
– усиление всасывания сублингвальных форм из-за гипосаливации и ксеростомии;
– замедление всасывания накожных мазей, лекарственных средств из пластырей из-за снижения резорбтивных свойств кожи;
– удлинение периода полувыведения для энтеральных форм из-за снижения активности печеночных ферментов;
– большая выраженность гемодинамических реакций при введении лекарственного препарата.
Нередко возникает необходимость лечения основного и сопутствующего заболевания с учетом частой полиморбидности. Необходимо иметь в виду частое развитие побочных реакций при медикаментозном лечении. У пожилых пациентов с ХСН следует учитывать уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта.
В таблице 2 приведены основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых. При использовании мочегонных препаратов необходимо учитывать: проявления клеточной дегидратации; перераспределение электролитов между клеткой и окружающей средой с тенденцией к гипокалиемии; своеобразие возрастной нейроэндокринной регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов.
Диуретики назначаются в меньшей дозе, по возможности короткими курсами, с обязательным контролем и коррекцией электролитного профиля и кислотно-основного состояния организма, соблюдением водно-солевого режима соответственно стадии XCH.
При ХСН I–II функционального класса (ФК) суточное потребление жидкости – не более 1500 мл, поваренной соли – 5–3 г; при ХСН II–III ФК – жидкости 1000–1200 мл, поваренной соли – 3–2–1,5 г, при ХСН IV ФК – жидкости 900–700 мл, поваренной соли – 1,5–1 г.
Последовательность применения диуретиков у гериартрических больных с ХСН:
обычно начинают с использования гидрохлоротиазида, затем назначают триамтерен со спиронолактоном и, наконец, петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота) [5].
Чрезмерная диуретическая терапия у больных старческого возраста может способствовать гипокалиемии и снижению сердечного выброса, уменьшению почечного кровотока и фильтрации с наступлением азотемии (табл. 3).
Использование диуретиков в геронтологической практике требует знания возможных побочных эффектов и частых противопоказаний при их назначении. Общая тенденция гериатрической фармакологии – к более низким дозам диуретиков.
Фармакокинетика сердечных гликозидов у пожилых имеет свои особенности:
• увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам;
• увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме;