Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб – и гастроэнтерологических, и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами – кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т.д.
Главным отличием СРК от других функциональных кишечных расстройств является обязательное наличие боли.
Соотношение «пациенты»–«непациенты» зависит главным образом от психоэмоциональных и социально–бытовых факторов и ситуаций.
К врачам общей практики и гастроэнтерологам обращаются около трети больных, имеющих клинические проявления СРК. У женщин СРК диагностируют в 2 раза чаще, чем у мужчин, обращаемость к врачам среди них выше, отмечено также, что симптомы–критерии СРК чаще наблюдали у женщин – пациенток гинеколога.
Потребность во врачебной консультации – один из компонентов, определяющих степень тяжести функциональных расстройств кишечника, в том числе и СРК.
Легкая степень: больные либо вообще не обращаются к врачу, либо обращаются редко, порой однократно, удовлетворены рекомендациями, адаптированы к окружающей среде.
При средней степени тяжести пациенты имеют бытовые, социальные, производственные проблемы. Эти проблемы нередко являются, по их мнению, причинами ухудшения состояния, наряду с перенесенными инфекциями, приемом антибиотиков. Рекомендованное лечение приносит облегчение, но ремиссии нестойкие.
Тяжелое течение характеризуется неудовлетворительными результатами терапии, резким падением показателей качества жизни, усугублением психоэмоциональных проблем, потерями в профессиональной, семейной, личной сферах («кишечные инвалиды»). Клиника демонстрирует коморбидность – полиорганную и терапевтически–психиатрическую.
Четкая коморбидность психовегетативного, эмоционального статуса и состояния системы пищеварения в первую очередь обусловлена общностью гуморальной регуляции. Ведущую роль при этом играет серотонин – биогенный амин, участвующий в регулировании сна, аппетита, памяти, восприятия боли, сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры, калий–натриевом обмене.
В клинической картине СРК обращают на себя внимание особенности жалоб и анамнеза. Можно отметить:
• Многообразие, красочность и необычность жалоб.
• Подчеркнутую связь с жизненными ситуациями, особенно с нутритивными и психогенными факторами.
• Суточный ритм жалоб и самочувствия – улучшение к вечеру, отсутствие жалоб ночью.
• Спонтанность ремиссий.
• Нехарактерное для соматической нозологии течение болезни.
• Отсутствие эффекта от «стандартной» терапии.
• Многочисленность обследований, консультаций, диагнозов, госпитализаций («богатая коллекция»).
Но следует отметить, что жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких–либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства – у 40% (34% – циклотимия, 6% – дистимия), личностные расстройства различной структуры – у 38%, ипохондрические – у 17% больных.
Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL–90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно–фобическим и соматизированным синдромами. Особенность психики таких больных отметил проф. В.П. Сербский, он писал: «больные с пораженным пищеварением являются пессимистами, постоянно чувствующими свое нездоровье и смотрящими самыми мрачными глазами на жизненный круговорот».
Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания, ведущего к ошибкам и конфликтам. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствие психиатра):
• Отнести СРК к чисто нервным (или психическим) заболеваниям.
• Возлагать надежду на успокаивающий эффект «дальнейших обследований».
• Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию.
• Не проявить настойчивость при назначении консультации психиатра (психотерапевта).
• Не использовать современный арсенал гастроэнтерологических средств.
Что желательно получить от консультации (лучше совместной работы) психиатра?
• Исключить (или диагностировать) психоорганическое заболевание.
• Определить значение психического компонента в клинической картине.
• Назначить психотропную терапию с учетом функционального состояния органов пищеварения и получаемого терапевтического лечения.
• Найти приемлемый для терапевтической практики диагноз, объясняющий психоэмоциональные девиации.
До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывается мнение, что СРК – маска психического заболевания, вариант «болезненного поведения» при личностном расстройстве и даже отдельная «психофункциональная патология» как вариант психосоматического заболевания.
Нам представляется, что СРК – сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатологические нарушения. СРК можно также рассматривать как неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
В терапии СРК особо важно оценить влияние особенностей личности пациента, его психологических особенностей, воспринять его шкалу значимости психосоциальных стрессов, объединить соматическое и психическое.
СРК в своей динамике во многом зависит от образа жизни и восприятия больным своей болезни и лечения.
В соответствии с Римскими критериями III [9] выделяют:
• СРК с запором.
• СРК с диареей.
• Смешанный СРК.
• Неклассифицированный СРК.
Значительным шагом вперед является выделение «постинфекционного СРК» (ПСРК). Показано, что 1/3 больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией [4–6,10].
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при ПСРК выявляет умеренную инфильтрацию собственной пластинки (у 8% обследованных). На фоне дисбактериоза толстой кишки отмечено повышение в слизистой ИЛ–6 и ФНО–1β. Сообщается о повышении в ткани кишки трипсина IV, мезотрипсина, серотонина, тучных клеток.
Сформированы диагностические критерии ПСРК:
• В анамнезе – ОКИ.
• Антитела к возбудителю ОКИ в крови в низких титрах.
• Маркеры ОКИ в кале.
• Изменение фекальной микрофлоры.
• Высокий бактериальный рост в тонкой кишке.
• Снижение показателей иммунитета.
• Положительный эффект терапии кишечными антисептиками, энтеросорбентами, пробиотиками.
Прослежено, что наличие антигенов шигелл сопровождается болями в левой подвздошной области (отмечаются запоры, тенезмы), выявление антигенов иерсиний ассоциируют с болями в илеоцекальной области, болями в суставах, субфебрильной температурой тела, чаще имеет место вариант с диареей. Разлитые боли в животе, поносы наблюдаются при выявлении в крови антигенов сальмонелл.
Для коррекции микрофлоры предлагают 5–НОК, нитроксолин, невиграмон, интетрикс, фуразалидон, эрсефурил, рифаксимин [11].
Вполне возможно влияние кишечного микробного пейзажа на вегетативный и эмоциональный статус, так, E. сoli продуцируют нейротрансмиттеры бактериального происхождения – γ–аминомасляную кислоту и глутамат, а они участвуют в возникновении тревожно–фобических расстройств. С этим, видимо, связано наблюдение, из которого следует, что коррекция микрофлоры кишечника улучшает нервно–психический статус.
Диагностика СРК основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов. При этом физикальное исследование является важным диагностическим фактором. Оно придает пациенту уверенность и помогает выявить важную органическую патологию.
Не все пациенты нуждаются в проведении колоноскопии – в частности, только пациенты с «тревожными симптомами» и признаками, а также лица старше 50 лет. Необходимость проведения дальнейших исследований и эндоскопии толстой кишки должна быть обусловлена наличием «тревожных симптомов».
Жалобы и данные анамнеза позволяют выявить немотивированное снижение массы тела, ночную симптоматику, постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ, начало в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников.
При физикальном обследовании тревогу вызывают лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия и др. Лабораторные показатели, относящиеся к «тревожным»: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.
Основные принципы лечения СРК следующие:
1. Диета.
2. Купирование болевого синдрома – спазмолитики.
3. Нормализация моторных нарушений кишечника.
4. Нормализация функции центральной нервной системы (психотропные средства) и снижение висцеральной чувствительности (антидепрессанты и нейролептики).
5. Нормализация ферментного состояния кишечника – пищеварительные ферменты, адсорбенты.
При назначении диеты учитывается вариант СРК. Необходимо следить, чтобы диета была адекватной, сбалансированной.
При СРК с преобладанием диареи необходимо ограничить в рационе газообразующие продукты, растительную клетчатку, жиры, молоко и индивидуально непереносимые продукты. При СРК с преобладанием болей и метеоризма необходимо ограничить в рационе пищевые волокна, газообразующие продукты, молоко. При СРК с запорами необходимо: