Мишин В.Ю.
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
За последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза произошли определенные изменения, которые характеризуются некоторым снижением показателей заболеваемости и смертности. Так, если в 2000 г. показатель заболеваемости составлял 90, 7 на 100 тыс. населения, а показатель смертности – 20, 5, то в 2010 г. – 77, 4 и 15, 4 соответственно. В это же время у 75, 5% впервые выявленных больных были распространенные клинические формы (диссеминированный и инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония) с кавернами в легких в 59, 1% случаев и с обнаружением в мокроте МБТ – в 64, 1% [2].
Вероятность инфицирования здоровых людей, находящихся в контакте с этими больными, очень высока. Поэтому важно, чтобы все медицинские работники умели правильно и быстро провести необходимые для диагностики исследования, вовремя выявить больного туберкулезом легких и направить его на лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД).
Выявление и диагностика – составная часть борьбы с туберкулезом, которая заключается в идентификации случаев этого заболевания в обществе. Медицинским персоналом учреждений осуществляется первичная медико–санитарная помощь (ПМСП) при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [3].
Выявление и диагностика больных туберкулезом должны быть своевременными. При этом, как правило, диагностируются малые формы, такие как ограниченный (не более 2–х сегментов) очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МБТ. Современное комплексное лечение у этой группы больных способствует успешному клиническому излечению с формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.
При несвоевременном выявлении и поздней диагностике, как правило, больные уже имеют большие формы, такие как распространенный (более 2–х сегментов) инфильтративный и диссеминированный туберкулез и казеозную пневмонию с распадом легочной ткани и выделением МБТ. Туберкулез у этих больных нередко характеризуется определенной давностью течения, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с выделением МБТ, даже в условиях современного комплексного лечения, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. При этом длительное течение туберкулеза у несвоевременно выявленных и поздно диагностированных больных, не состоящих на учете в ПТД, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ [1, 4–6].
Вовлечение врачей учреждений ПМСП в мероприятия по своевременному выявлению больных туберкулезом, особенно заразных и эпидемиологически опасных, – довольно трудная задача. Сложность ее заключается в том, что в период благополучия по туберкулезу многие врачи потеряли настороженность к данной инфекции, и теперь требуется подготовка специалистов, начиная со студенческой скамьи.
Устоялось мнение, что туберкулез легких начинается исподволь, постепенно, без выраженных клинических проявлений. Однако он может начинаться остро, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации организма и воспалительного бронхолегочного проявления болезни. Нередко лишь при обнаружении кровохарканья и большого количества мокроты у врача возникает подозрение на туберкулез легких. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает непросто [3, 4].
Однако даже в такой ситуации врач учреждения ПМСП, в первую очередь участковый терапевт или врач общесоматической больницы, может и должен быстро диагностировать туберкулез легких. Для этого нужно, чтобы врач при общении с каждым больным с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных лучевых, микробиологических и бронхологических методов диагностики [3, 5].
Основными методами выявления туберкулеза у взрослых являются лучевая и бактериологическая диагностика. Эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: флюорографическое обследование органов грудной клетки используется при профилактическом обследовании здорового населения и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом старше 15 лет, рентгенологическое и бактериологическое обследования – у обратившихся в поликлиники или поступивших в общесоматические больницы на лечение с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [3].
В течение многих лет для выявления туберкулеза легких у взрослых в основном применялся рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, в частности флюорографический метод, позволяющий в течение ограниченного времени обследовать большие группы населения. Массовые флюорографические обследования позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью указанного метода определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали [3, 4].
Массовая флюорография органов грудной клетки как метод выявления туберкулеза была разработана в 1930–х гг., в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных форм туберкулеза легких с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. Тогда более 50% таких больных умирали в течение 2–3–х лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда туберкулезный процесс в легких носил ограниченный характер – без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологическим методом. Впервые флюорографический метод исследования грудной клетки для выявления туберкулеза был предложен в 1938 г. бразильским ученым M. de Abreu. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому [3].
Открытие противотуберкулезных препаратов в конце 1940–х гг. и развитие медикаментозного лечения (химиотерапии) только подтвердили необходимость своевременного выявления туберкулеза легких, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить большие распространенные деструктивные формы туберкулеза легких [3].
Пациенты с малыми формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. При выявлении у них патологических изменений в легких при флюорографическом обследовании в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений и направляли их в ПТД для дальнейшего обследования и лечения.
В современных условиях, при нарастании лекарственной устойчивости МБТ и наличии ограниченного количества противотуберкулезных препаратов, в основном длительно применяющихся, значимость флюорографии как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных больших форм данной болезни с лекарственной устойчивостью возбудителя требует немалых финансовых затрат. Это обусловлено не только комбинированной химиотерапией дорогими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств [1]. Для России эта проблема актуальна, особенно с учетом того, что из имеющихся в настоящее время 10 противотуберкулезных препаратов 9 применяются с 1970–1980–х гг., и только противотуберкулезные фторхинолоны – с середины 1990–х гг. [1, 3].
Таким образом, массовое флюорографическое обследование органов грудной клетки – наиболее эффективный метод контроля за туберкулезной инфекцией, так как своевременное выявление малых форм туберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции в обществе. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролиферативных заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно или инаперцептно и хорошо поддаются лечению [2–5].
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза установлены постановлением правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”». В соответствии с этим постановлением выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в учреждениях ПМСП по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам с обязательным флюорографическим исследованием грудной клетки в целях своевременного выявления туберкулеза и другой легочной патологии не реже 1 раза в 2 года. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются также все лица, обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом. Флюорография ежегодно обязательно должна проводиться декретированным контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.).