Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи (стр. 3 из 3)
Чтобы избежать заражения туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, респираторе или маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны соблюдаться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.
При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом КУМ не обнаружены в 100 полях зрения, то необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
Если первый мазок оказался положительным, а больной не пришел к врачу повторно, следует сообщить о нем в районный ПТД и учреждение санитарно–эпидемического надзора и вызвать его для дальнейшего обследования, установления диагноза и направления на лечение.
Метод микроскопии мокроты прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты быстро и точно установить диагноз туберкулеза легких и направить больного в ПТД.
В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительно) пациента можно госпитализировать на 2–3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско–акушерских пунктов правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико–диагностическую лабораторию. Можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены КУМ, то больной направляется в ПТД для подтверждения диагноза и дальнейшего специфического лечения.
Если в трех мазках мокроты КУМ не найдены, то самым информативным диагностическим методом является бронхоскопия с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная, игловая и др.) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала [3, 4, 6, 8, 10–12, 16, 17]. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно перевести больного в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, подтвержденный морфологически».
Если при отсутствии рентгенологического исследования и микробиологических и морфологических данных на туберкулез легких остается сомнение в атипичном его течении, то больной начинает лечение ex juvantibus неспецифическими антибактериальными препаратами (НАБП) как лицо, имеющее неспецифическое воспалительное бронхолегочное заболевание [6, 8–13, 15–17, 21]. При этом категорически нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин и противотуберкулезные фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин) [3, 7, 12, 13].
Если в течение 1, 5–2 нед. лечения НАБП не происходит улучшения клинической картины болезни и рассасывания инфильтративно–воспалительных изменений в легких, а при исследовании 3 мазков мокроты, окрашенных по методу Циля–Нельсена, хотя бы в одном выявляются КУМ, то больной переводится в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, МБТ+».
В условиях стационаров ПМСП, куда поступают больные с воспалительными бронхолегочными заболеваниями, для своевременного выявления туберкулеза легких используется весь арсенал современных лучевых исследований (компьютерная томография и др.) и бронхологических методов с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного биоптата. Однако исследование мазков мокроты на МБТ методом микроскопии с окраской по Цилю – Нельсену должно являться обязательным диагностическим тестом. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза. Туберкулез – инфекционное заболевание, и только обнаружение МБТ делает диагноз абсолютно верным.
Таким образом, в настоящее время для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в учреждениях ПМСП наиболее информативными и достоверными являются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нельсену, и бронхоскопия с биопсией и цитологическим и гистологическим исследованием полученного биоптата.
Список литературы
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.