Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз
Витебский государственный медицинский университет
Витебск, 2012
История болезни Фильченковой Ирины Ивановны, 1953 г.р.
Клинический диагноз:
Основной: Дегенеративный порок аортального клапана.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация.
Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1.
Куратор:
Ст. 28 гр., 5к., ЛФ
Демиденко В.А.
Преподаватель:
Выхристенко К.С.
Паспортная часть.
ФИО: Фильченкова Ирина Ивановна
Дата рождения: 11.04.1953г.
Место работы: Лепельская СШ №1, учитель
Пол: женский
Дата и время поступления: 20.02.2012г. 10.30
Направившее учреждение: Лепельская ЦРБ
Диагноз при направлении: Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Артериальная гипертензия IIст, р.4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация.
Диагноз при поступлении: Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Артериальная гипертензия IIст, р.4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация.
Диагноз клинический:
Основной: Дегенеративный порок аортального клапана.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация.
Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1.
Операции: Протезирование аортального клапана. 28.02.2012г.
Виды обезболивания: эндотрахеальный изофлюрановый наркоз.
Осложнения во время операции: нет.
Гистологический диагноз: Кальцинированный дегенеративно измененный аортальный клапан.
Жалобы: при поступлении жаловалась на:
периодически возникающие инспираторную одышку, головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, появляющиеся после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения или на фоне повышения АД, исчезают после отдыха или приема гипотензивных препаратов (каптоприл);
боли за грудиной сжимающего, давящего характера, достаточно интенсивные, иррадирующие в левую лопатку, ключицу, руку, сопровождающиеся ощущением страха смерти, возникающие приступообразно после физической нагрузки, эмоционального стресса, продолжительность 3-5 мин., купируются приемом нитроглицерина под язык;
шум в голове и ушах, «мелькание мушек», появление пелены перед глазами, расплывчатость очертаний предметов, появляющиеся при повышении АД;
общую слабость, снижение умственной и физической работоспособности.
История настоящего заболевания.
Заболевание выявлено три года назад, после того как пациентка обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку, непереносимость физического труда, головокружение, резкое снижение умственной работоспособности. На УЗИ сердца был обнаружен стеноз аортального клапана. Возникновение заболевание сязывает с частыми стрессами и повышенным давлением (страдает АГ с 35 лет, лечилась ранее папаверином, дибазолом, адельфаном, последние 10 лет принимает эналаприл 10мг 2 раза в день, при кризах – каптоприл 25мг). Лечилась консервативно (принимала эналаприл 10мг 2 раза в день, бисопролол 5мг 1 раз в день, индапамид 1, 25 мг 1 раз в день, зовастикор 10мг 1 раз в день). Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось: прогрессировала одышка при физической нагрузке, усилилось головокружение, несколько раз больная теряла сознание на работе, появились боли за грудиной сжимающего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина.
После планового обследования в ВОКД пациентка направлена в ВОКБ с диагнозом: «Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Артериальная гипертензия IIст, р.4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация» для оперативного лечения (протезирование аортального клапана).
Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2005 года, принимает манинил 1, 75мг 3 раза в день.
История жизни.
Родилась по счету третьим ребенком в семье рабочих в 1953г (г. Лепель). В раннем детском возрасте развивалась нормально, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставала. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась хорошо. После окончания школы обучалась в ВПИ им. П.М. Машерова. После окончания и в настоящее время работает учительницей в СШ №1 г. Лепеля .
Бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное 3-х разовое. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Замужем с 1973г, имеет 2 детей. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.
Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.
Травм, операций не было.
Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Гемотрансфузии не проводились.
Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 167 см., вес 63 кг. Астенического телосложения. Костная система без патологии. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 72 ударов в минуту, ритмичный, твердый. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум в проекции аортального клапана.
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
Предварительный диагноз:
Основной: Дегенеративный порок аортального клапана.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация.
Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1.
План обследования.
ОАК
ОАМ
Б/х исследование крови.
Коагулограмма.
УЗИ сердца.
ЭКГ.
Коронарография.
Лабораторные и инструментальные данные.
| Общий анализ крови от 21.02.2012 | |
| Гемоглобин | 123г/л. |
| Эритроциты | 3, 9·1012/л |
| Тромбоциты | 350 · 109/л |
| ЦП | 0, 9 |
| СОЭ | 8 мм/час. |
| Лейкоциты | 6, 2·109/л |
| Базофилы | 1% |
| Эозинофилы | 3% |
| Нейтрофилы: | |
| Сегментоядерные | 60% |
| палочкоядерные | 3% |
| Лимфоциты | 25% |
| Моноциты | 8% |
Заключение: без патологии
| Общий анализ мочи от 21.02.2012 | |
| цвет | желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| уд.вес | 1020 |
| глюкоза | нет |
| белок | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | нет |
| эпителий | плоский, единичный в п/з |
| цилиндры | нет |
Заключение: без патологии
| Биохимический анализ крови от 25.02.2012 | |
| АЛТ | 30 ЕД/л |
| АСТ | 31ЕД/л |
| Общий белок | 65 г/л |
| Мочевина | 5, 4 ммоль/л |
| Билирубин общий | 19, 9 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4, 3 мкмоль/л |
| Креатинин | 0, 075 ммоль/л |
| Глюкоза | 8, 5 ммоль/л |
| Холестерин | 4, 6 ммоль/л |
| Na | 144 ммоль/л |
| К К | 3, 4 ммоль/л |
| Са Са | 1, 8 ммоль/л |
| CL Cl | 105 ммоль/л |
Заключение: повышен уровень глюкозы
Коагулограмма от 24.02.2012г.
АЧТВ 35 сек.
ПТИ 0, 8
МНО 1, 3
Фибриноген А 5, 9 мкмоль/л
Фибриноген В +
ЭКГ от 25.02.2012.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 70 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
УЗИ сердца от 22.02.2012г
АоК: фиброз створок – есть, кальциноз 3 ст. Максимальная скорость 5, 9. Максимальный градиент 137. Средняя скорость 3, 9. Средний градиент 61. Площадь эффективного отверстия 0, 33-0, 43. Регургитация – минимальная.
Митральный клапан: фиброз створок – нет. Е 1, 3. А 1, 1. Регургитация 1-2.
3-створчатый клапан: фиброз створок – нет. Кальциноз – нет. Е=0, 5. Регургитация 2ст.
VЛЖ: КДО 55; КСО 16; УО 39; ФВ 70%.
Заключение: уплотнение корня аорты. Расширение корня аорты, восходящего отдела аорты. Аортальный порок сердца. Аортальный стеноз критический. Выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ, псевдокоронарный тип. Митральная регургитация 1-2. Дополнительные хорды ЛЖ. Легочная гипертензия 1-2ст.
Коронарография 22.02.2012г.
ЛКА: стеноз ОВ в 1 сегменте до 50%, устья ВТК 1 до 50%.
ПКА: без стенозов.
Обоснование клинического диагноза.
На основании:
Жалоб на периодически возникающие инспираторную одышку, головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, появляющиеся после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения или на фоне повышения АД, исчезают после отдыха или приема гипотензивных препаратов (каптоприл);