Зоб, обусловленный зобогенными веществами
Тиреоидная неоплазия:
Доброкачественные опухоли
Аденома
Тератома
Злокачественные опухоли
Папиллярная карцинома
Фолликулярная карцинома
Медуллярная карцинома
Недифференцированная карцинома
Другие злокачественные опухоли
Тиреоидиты:
Острый гнойный тиреоидит
Острый негнойный тиреоидит
Подострый тиреоидит (деКервена)
Аутоиммунный тиреоидит
гипертрофическая форма
диффузная
с образованием псевдоузлов
атрофическая форма
послеродовый ("молчащий") тиреоидит
Особые формы тиреоидитов
фиброзирующий тиреоидит Риделя
лучевой тиреоидит
тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.)
карциноматозный тиреоидит
СОГЛАСНО ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.
II Эндемический зоб
1. По форме:
узловой
диффузный
смешанный
2. По функции:
эутиреодный
гипертиреоидный
гипотиреоидный
III Спорадический зоб:
1. По форме:
узловой
диффузный
смешанный
2. По функции:
эутиреодный
гипертиреоидный
гипотиреоидный
IV Диффузный токсический зоб
По степени выраженности тиреотоксикоза:
легкая
средняя
тяжелая
V Гипотиреоз
По степени выраженности:
легкий
средний
тяжелый (микседема)
VI Воспалительные заболевания:
острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)
подострый тиреоидит
хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)
тиреоидит Риделя (фиброзный)
редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис
VII Повреждения щитовидной железы:
открытые
закрытые
VII Злокачественные опухоли
Алгоритм исследования щитовидной железы
Обследование:
Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).
Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.
Пальпация:
осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.
Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.
Инструментальные методы:
Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.
Искусственное контрастирование: пневмотиреография
Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.
Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.
УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.
Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.
- Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направля ется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.
Методы исследования функции щитовидной железы
1. Определение холестерина в сыворотке крови. Повышение функции щитовидной железы ведёт к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.
Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста:
0 - 19 лет 3.1 - 5.9 ммоль/л
21 - 29 лет 3.1 - 6.2 ммоль/л
30 - 39 лет 3.6 - 7.02 ммоль/л
40 - 49 лет 3.9 - 8.06 ммоль/л
50 - 59 лет 4.2 - 8.9 ммоль/л
2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается.
3. Методом радиоиммуного анализа определяется концентрация трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все вещества вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования.
4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы 121, 123, 131) так как йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования.
5. Сканирование щитовидной железы позволяет:
а. установить расположение щитовидной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца)
б. дифференцировать узловой зоб от токсического. При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения.
Показания к этому методу ограничены:
- если есть одиночный узел: для выявления его активности
- если железа не пальпируется
6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том, что при введении гормонов щитовидной железы из вне активность щитовидной железы падает. На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по 100 мг/сут трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше.
При токсическом зобе щитовидная железа продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую.
Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже.
Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом.
7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.
8. Определение антител к различным элементам щитовидной железы (к тиреоглобулину, к микросомальным элементам)
А теперь рассмотрим более подробно некоторые предложенные методы диагностики.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление:
симптомов нарушения функции щитовидной железы (симптомы гипотиреоза и тиреотоксикоза)
пальпаторная оценка изменения размеров и структуры щитовидной железы
выявление заболеваний часто сопутствующих тиреоидной патологии (эндокринная офтальмопатия)
выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы
Для оценки степени тяжести тиреотоксикоза используется следующая классификация, основанная на выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза:
| Легкая | Частота сердечных сокращений 80 – 120 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук. |
| Средняя | Частота сердечных сокращений 100 - 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена |
| Тяжелая | Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена |
Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает комплексное клиническое и лабораторное обследование.
Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы
| Степень тяжести | Тиреотоксикоз | Гипотиреоз |
| Субклинический | Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине | |
| (легкого течения) | Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных уровня Т4 и Т3 | Определяется повышенный не более 10 мМЕ/л уровень ТТГ при нормальном уровне Т4 |
| Манифестный | Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги | |
| (средней тяжести) | Сниженный уровень ТТГ при высоком Т4 и/или Т3 | Повышенный более 10 мМЕ/л уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4 |
| Осложненный | Имеются тяжелые осложнения | |
| (тяжелого течения) | Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела и др. | Полисерозиты, сердечная недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кретинизм, вторичная аденома гипофиза и др. |
Наибольшие проблемы в клинической практике, как ни странно, продолжает вызывать оценка размеров щитовидной железы и степени зоба. Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Отсюда следует вывод об ограниченной информативности пальпации для диагностики зоба.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Обследование щитовидной железы решает на сегодня одну из самых актуальных задач для нашего региона: раннее выявление нарушения функции щитовидной железы для эффективной терапии с наименьшими последствиями, как самого лечения, так и патофизиологических нарушений в организме.