В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании в двух параллельных группах (протокол DOROTA) проведено сравнение эффективности и переносимости 80 мг препарата Но–шпа и 400 мг ибупрофена у 345 женщин с дисменореей, сопровождающейся сильными и умеренными болями [18]. Оба препарата показали свою эффективность. Суммарное снижение выраженности боли за 6–часовой период составило: –1, 2±1, 18 на приеме Но–Шпы, –1, 7±0, 99 на приеме ибупрофена.
В период с 1964 по 1998 г. было проведено 37 клинических исследований при участии 12 111 пациентов, пролеченных Но–шпой с частотой встречаемости нежелательных явлений в соответствии с классификацией ВОЗ лишь 0, 9% [12]. Серьезных побочных эффектов, связанных с применением Но–шпы, не было выявлено. Соотношение польза/риск при лечении препаратом Но–шпа является благоприятным. Анализ данных клинических исследований показал, что Но–шпа может быть рекомендована как эффективный и безопасный препарат для комплексной терапии первичной дисменореи, особенно при сочетании данного заболевания с патологией ЖКТ (колит) и желчевыводящих путей, распространенность которых среди пациенток с дисменореей составляет около 40% [20]. Рекомендуется назначение препарата по следующей схеме: по 120–240 мг в сутки (3 таблетки препарата Но–шпа форте по 80 мг), разделенных на 2–3 приема.
Патогенетически оправданным вариантом лечения дисменореи также является гормонотерапия. С целью лечения дисменореи гормонотерапия применяется в двух видах: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестагены. Преимущества КОК очевидны, если женщина преследует цель предохранения от беременности. Если такая цель не стоит, то препаратами выбора становятся производные прогестерона. Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов и гестагенов при дисменорее заключается в том, что они снижают концентрацию эстрогенов, уменьшают митотическую активность клеток и их количество, препятствуют пролиферации эндометрия, вызывают секреторную трансформацию эндометрия, снижают локальный уровень простагландинов в эндометрии и сократительную активность миометрия. Под влиянием прогестерона снижается выработка простагландинов не только в эндометрии, но и в структурах центральной нервной системы и других тканях. Тормозящее действие прогестерона на сократительную активность миометрия обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений. Дополнительным фактором является нормализующее действие прогестерона на тонус вегетативной нервной системы. Обсуждается также влияние прогестерона на содержание в крови вазопрессина: снижение уровня вазопрессина при введении препаратов прогестерона может рассматриваться как один из механизмов положительного действия прогестагенов. В настоящее время существуют две большие группы гестагенов, используемых в гинекологии: производные прогестерона и 19–нортестостерона [21]. Натуральный прогестерон малоэффективен при пероральном приеме, так как быстро разрушается при прохождении через желудочно–кишечный тракт. Аналог прогестерона – дидрогестерон – является структурным ретроизомером натурального прогестерона; препарат применяется перорально. Производные 19–нортестостерона являются сильными гестагенами, но при этом обладают в разной степени выраженной андрогенной, эстрогенной, анаболической активностью. Однако не следует забывать, что все гормональные препараты обладают целым рядом побочных эффектов и противопоказаний. Учитывая то, что при проведении плацебо–контролируемых исследований некоторые больные чувствовали улучшение на фоне плацебо, что указывает на участие корковой регуляции в данном процессе, по–видимому, имеет смысл назначать многокомпонентное лечение. В частности, витамин B6, который нормализует корково–гипоталамические взаимоотношения. Витамин B6 назначают по 50–100 мг перорально в течение 3–4 мес. ежедневно, во время менструации дозу увеличивают до 200 мг [21].
Эффективна и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли. Использование психо– и нейротропных препаратов, транквилизаторов и наркотических средств рекомендуется только после консультации психоневролога и психиатра, чтобы не осложнить течение заболевания. Поскольку дисменорею можно рассматривать как эмоционально–болевой стресс, патогенетически оправданно в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, в частности, витамин Е по 150–200 мг в сутки перорально, за 3–4 дня до менструации.
Весьма важным в лечении дисменореи является использование природных и физических факторов. При генитальном эндометриозе используются сочетанный электрофорез йода и магния (предпочтительнее диадинамическими и синусоидальными модулированными токами) и радонотерапия. При тазовом перитонеальном процессе могут быть назначены ультразвуковая физиотерапия, грязелечение. При первичной дисменорее, появившейся вскоре после менархе, рекомендуются диадинамотерапия, гальванизация зоны «воротника» по Щербаку, эндоназальная гальванизация и ароматические ванны. Все вышеуказанные методы назначаются курсами по 2–3 цикла, начиная с первого дня менструации на протяжении 5–7 дней.
Таким образом, подбирая лечение отдельно взятой пациентке с дисменореей, врач должен руководствоваться индивидуальными особенностями протекания менструального цикла у данной больной, выраженностью и продолжительностью болей, фактами наличия или отсутствия сопутствующих гинекологических заболеваний, психоэмоционального состояния пациентки. Лечение должно быть направлено на патогенез заболевания и улучшение качества жизни пациенток.
Список литературы
1. Прилепская В.Н. Дисменорея // Гинекология.– 2000.– Т.1.–С. 34–39.
2. Уварова Е.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в комплексе лечебных и профилактических воздействий у больных с первичной и вторичной дисменореей // РМЖ.– 2005.–Т. 17 (13).– С. 1146–1150.
3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей.– Фолиант, 2000.– С. 250–260.
4. Сасунова Р.А., Межевитинова Е.А. Современный взгляд на терапию первичной дисменореи // Гинекология.– 2009–Т. 11.–С. 60–62.
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Нурофен в лечение первичной дисменореи // РМЖ.– 2002. – Т. 7 (10).–С. 34–37.
6. King A.E., Critchley H.O., Kelly R.W. The NF–kappa B pathway in human endometrium and first trimester deciduas // Mol. Hum. Reprod –2001. – Vol. 7.–P. 175–183.
7. Epifanova O.I. Effects of hormones on the cell cycle. The cell cycle and cancer. Baserga R., ed. – New York: M. Dekker, 1971.– P.145 .
8. Srivastava K.C. Pr staglandins and platelet function // S .Afr. J .Sci –1978.–Vol. 74.–P. 290.
9. Tabibzadeh S. Human endometrium: an active site of cytocine production and action // Endocr. Rev.– 1991.– Vol. 12.– P. 272–290.
10. Sugino N., Karube–Harala A., Taketani T. et al. Withdrawal of ovarian steroids stimulates prostaglandine F2α production through nuclear factor kappa B activation via oxygen radicals in human endometrium stromal cells: potential relevance to menstruation // J. Reprod. Dev.– 2000.– Vol. 50.– P. 215–225.
11. Kelly R.W., King A.E., Critchley H.O. Cytokine control in human endometrium // Reproduction.– 2001.–Vol. 21 (1).– P. 3–19.
12. Возовик А.В., Бажукова Н.Н. Дисменорея у подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков.– 2008.– Т. 5.– С. 40–42.
13. Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrheal with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect of prostaglandin levels in menstrual fluid // Am. J. Obstet. Gynecol.– 1979.– Vol. 135.– P. 102.
14. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Применение линдинета в комплексе лечения девочек–подростков с дисменореей // Гинекология. – 2005. –Т. 4.– С. 206–209.
15. Nelson A.L. Contraceptive technology.– USA, 1998.–С. 95–141.
16. Czinkan T., Szabo S. Evaluation of no–spa in the treatment of obstetric and gynecological cases // Med. Univ. –1971.–Vol. 22 (Suppl 4).– P. 189–192.
17. Maklari L., Tury P. No–spa in the oxyological practice for the treatment of abdominal spastic conditions and acute cardiovascular cases // Ther. Hung. –1989.– Special iss.– P. 3–20.
18. Debski R., Niemiec T., Mazurec M., Debska M. Comparative efficacy and tolerability of drotaverine 80 mg and ibuprofen 400 mg in patients with primary dysmenorrhea protocol DOROTA // Ginec. Pol.– 2007.– Vol. 78.– P. 933–938.
19. Елизаветина Г.А. Рациональный подход к выбору спазмолитиков для купирования абдоминальной боли // Эффективная фармакотерапия.– 2011.– Т.1.– С. 67.
20. Уварова Е.В., Таточенко Н.М., Гайнова И.Г., Кудрякова Т.А. Лечение дисменореи у девушек препаратом Логест // Гинекология.– 2001.–Т. 3 (3).– С. 99–101.
21. Леонова М.В. Клиническая фармакология Но–шпа. Методическое пособие. – М., 2011.