Новая концепция возможного патогенеза эндометриоза. Обоснование профилактики (стр. 2 из 2)
Для понимания нашей концепции важным также является вопрос: кто же все–таки женщина с эндометриозом?
Пациенток можно разделить на 3 типа, причем часто у одной пациентки происходит последовательная смена этих характеристик.
• Молодая активная женщина, возможно, «карьеристка», с отсроченными репродуктивными планами.
• Женщина, чьим доминирующим желанием является наступление беременности. Она не предохраняется, отслеживает овуляцию. Постоянно пытается забеременеть.
• Женщина репродуктивного возраста с постоянным плохим самочувствием, неврастенического типа, с болями в низу живота, избегающая регулярных сексуальных контактов, особенно перед менструацией, вследствие диспареунии, с длительными, болезненными и обильными менструациями, выраженным предменструальным синдромом.
Объединяющими характеристиками для всех этих женщин в большинстве случаев являются регулярный овуляторный менструальный цикл и отсутствие надежной контрацепции (в частности, с началом половой жизни не применялись комбинированные гормональные контрацептивы – КГК), а лишь барьерный, физиологический календарный, coitus intеrruptus и другие методы).
Кроме этого, эндометриоз преимущественно встречается у женщин репродуктивного возраста после начала половой жизни. У девочек до начала половой жизни и у женщин в постменопаузе он встречается крайне редко и требует дальнейшего изучения для верификации диагноза. Известно также, что эндометриоз в постменопаузе не возникает, а лишь сохраняется на фоне приема заместительной гормональной терапии.
Материалы и методы
С учетом вышеизложенных данных для обоснования этой концепции возможного патогенеза эндометриоза было решено оценить уровень β–ХГЧ на 25–27–й день менструального цикла у практически здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста, не предохраняющихся от беременности и пытающихся забеременеть последние полгода.
Известно, что самым точным методом диагностики беременности является определение β–ХГЧ. Продукция ХГ регистрируется с момента имплантации сцинтитрофобласта и появляется в крови уже на 6–8–е сут. после оплодотворения. Есть сведения о том, что β–ХГЧ начинает вырабатываться еще до имплантации. Минимальная концентрация для обнаружения беременности – 10–15 МЕ/л. В срок ожидаемой менструации его концентрация может достигать 50–250 МЕ/л, что соответствует 2 неделям беременности [16].
Нами были оценены показатели уровня β–ХГЧ на 25–27–й день менструального цикла у 100 практически здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста (от 16 до 40 лет; средний возраст 25 ± 9, 36 лет), не предохраняющихся от беременности и планирующих ее. У всех обследованных был тщательно собран анамнез; проведены общий и гинекологический осмотр, общеклиническое обследование, ТВУЗИ, определен гормональный профиль крови. Все обследованные женщины не использовали контрацепцию в течение по крайней мере последнего полугода и были готовы к беременности. В анамнезе не отмечалось инвазивных вмешательств в полость матки. Менструальный цикл регулярный. В среднем с 13±1, 33 лет по 4–5 дней через 28–30 дней. Пациентки обратились к гинекологу по поводу отсутствия беременности. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью Microsoft Excel 2007 и Statistica for Windows 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ на β–ХГЧ у 54% женщин в возрасте от 16 до 40 лет на 25–27–й день менструального цикла оказался отрицательным.
У 39% женщин в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 27, 5±8, 36 лет) уровень β–ХГЧ на 25–27–й день менструального цикла был выше нормы и находился в пределах 10, 21–278, 4 МЕ/л, что соответствует сроку беременности 1–2 недели (рис. 2). Среднее значение β–ХГЧ около 40 МЕ/л, при норме 0–5, 0 МЕ/л. В последующем наблюдении прогрессирования беременности у этих 39% пациенток не выявлено (менструация в срок, без особенностей).
У 7% женщин на 25–27–й день менструального цикла ХГ был 387, 6–3907, 0. При последующем наблюдении выявлена прогрессирующая беременность (табл. 1).
Выводы
В данном исследовании мы выдвинули гипотезу возможного патогенеза эндометриоза, согласно которой нарушение «беременности мизерного срока» (еще до того, как ее удается диагностировать) может способствовать как развитию наружного генитального эндометриоза, так и аденомиоза. Это позволяет расценивать эндометриоз и как возможную болезнь женщин репродуктивного возраста с сохраненной менструальной функцией и овуляторным менструальным циклом, не использующих гормональные противозачаточные препараты, с несостоявшимися и незамеченными «беременностями мизерного срока» в анамнезе, которые проходят без какой–либо манифестации, и об этом не знают ни женщина, ни врач. Действительно, пациентки с эндометриозом часто бывают бесплодны. Но вопрос первенства бесплодия при эндометриозе остается открытым. Возможно, и бесплодие по типу неразвивающихся («не состоявшихся») «беременностей мизерного срока» – одно из существенных звеньев в патогенезе эндометриоза и, особенно, аденомиоза, где только трубный рефлюкс не отвечает на все вопросы. При этом причины прерывания беременности и механизмы агрессивного внедрения «активированных» (жизнеспособных) клеток эндометрия требуют дальнейшего изучения.
Для подтверждения нашей концепции мы начали исследование гистологических образцов миометрэктомических эндометриоидных очагов, соскобов эндометрия при аденомиозе и эндометриом яичников для определения ламинина–1 (α1β1γ1), а также ряда других иммуногистохимических показателей ввиду того, что ламинин–1 наиболее рано синтезируется в ходе эмбриогенеза [17], а при эндометриозе у бесплодных женщин зафиксировано повышение образования антител к ламинину Ig G [18].
Даже если выдвигаемая нами концепция несовершенна, учитывая, что эндометриоз – болезнь овулирующих женщин, а самым надежным методом контрацепции является использование комбинированных гормональных контрацептивов, которые приводят к подавлению овуляции, современной и патогенетически обоснованной мерой его профилактики является использование микродозированных комбинированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста и в интергенеративных интервалах (рис. 3).
При этом беспрецедентно микродозированным комбинированным гормональным контрацептивом в России является НоваРинг с его минимумом побочных эффектов, в том числе из–за отсутствия первичного метаболизма в печени. Достоинства НоваРинга – это удобство использования (1 раз в месяц), отсутствие влияния на вес, возможность применения с раннего репродуктивного возраста (по сути – сразу после начала половой жизни), стабильная ежесуточная концентрация гормонов, возможность использования других лекарств вне зависимости от пути их введения и высокая комплаентность.
Список литературы
1. Гинекология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 1072 с.
2. Halme J. et al. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis // Obstet. Gynecol. –1984.–Vol. 64.– P.151 –154.
3. Liu D. T. Y., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dismenorrhoea and tubal pathology // Br. J. Obstet. Gynecol.– 1986.– Vol. 93.– P.859 – 862.
4. Radhupathy R. Th1–type immunity is incompatible with successful pregnancy// Immunol. Today. – 1997. –Vol.18, 10. – P. 487–451.
5. Балахонов А.В. Ошибки развития. – СПб: ЭЛБИ–СПб, 2001.
6. Полетаев А.Б., Алиева Ф., Мальцева Л.И. Иммунопатология беременности и здоровье ребенка // РМЖ. Мать и дитя. Акушерство и гинекология.– 2010. –Т. 18 № 4.– С. 162–167.
7. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности.– М.: Изд–во РАМН, 2003.
8. Базанов Г.А., Коненков В.И, Михайленко А.А., Покровский В.И. Руководство по клинической иммунологии и аллергологии, иммуногенетике, иммунофармакологии. – Изд–во Триада, 2005.– 1072 с.
9. Green D.R., Wegmann T.G. The immunotrophic role of T cells in organ generation and regeneration // Ptogr. Immunol.– 1986. –Vol. 6. –P.1100–1112.
10. Агеенко А.И. Лицо рака.– М.: Медицина, 1994.
11. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. – Н. Новгород: Изд–во НМГА, 1999.
12. Osuga Y. Novel therapeutic strategies for endometriosis: a pathophysiological perspective // Gynecol. Obstet. Invest.– 2008.–Vol. 66 (Suppl 1). –P.3–9.
13. Chung H.W., Wen Y., Choi E.A. et al. Pleiotrophin (PTN) and midkine (MK) mRNA expression in eutopic and ectopic endometrium in advanced stage endometriosis // Mol. Hum. Reprod.– 2002.– Vol. 8(4).– P.350–355.
14. Inoh K., Muramatsu H., Ochiai K. et al. Midkine, a heparin–binding cytokine, plays key roles in intraperitoneal adhesions // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2004.– Vol. 23, 317(1).– P.108–113.
15. Ohyama Y., Miyamoto K., Minamino N. et al. Isolation and identification of midkine and pleiotrophin in bovine follicular fluid // Mol. Cell. Endocrinol.– 1994. –Vol. 105(2).– P.203–208.
16. Popova V.S., Davidov A.L. Variations levels of chorionic gonadotropinum in serum of the blood at patient with ectopic pregnancy// Materials of V International Congress on Reproductive Medicine.– 2011.–Vol. 187.
17. Junko Inagaki et al. Anti–laminin–1 autoantibodies, pregnancy loss and endometriosis // Clin. Dev. Immunol.– 2004.– Vol. 11(3–4).– P. 261–266.
18. Inagaki J., Sugiura–Ogasawara M. et al. An association of IgG anti–laminin–1 autoantibodies with endometriosis in infertile patients // Hum. Reprod.– 2003. –Vol. 18(3).– P.544–549.