Княжеская Н.П., Бобков Е.В.
Кашель принадлежит к числу симптомов, наиболее часто встречающихся в практике врача. Нередко он является основной причиной обращения к врачам, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, кашель занимает одно из первых мест. Кашель, наиболее часто отмечающийся при инфицировании вирусами гриппа, парагриппа, респираторно–синтициальными вирусами (РСВ), вызван развитием ларингита, фарингита, бронхита. Как правило, заболевание протекает в течение 10–14 дней. Однако, в последнее время острые респираторные заболевания сопровождаются длительным кашлем (3–4 недель и более), что заставляет врача проводитиь дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома.
Бронхообструктивный синдром (БОС) – совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. Основные его проявления – одышка, удушье, чувcтво заложенности в грудной клетке, кашель и др. БОС характерен для многих заболеваний дыхательной системы и прежде всего для бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Чем более выражен БОС, тем тяжелее течение этих болезней. Но следует отметить, что БОС нередко встречается и при острых респираторно–вирусных инфекциях (ОРВИ), остром бронхите, пневмонии, туберкулезе, посттуберкулезном пневмосклерозе и др. Все они требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
В основе БОС лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на:
•?обратимые (воспаление, отек, бронхоспазм, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи);
•?необратимые (экспираторный коллапс мелких бронхов – «воздушная ловушка» – при эмфиземе легких, ХОБЛ, бронхиолитах), врожденная или приобретенная трахеобронхиальная патология (дискинезия мембранозной части трахеи и главных бронхов), ремоделирование бронхов и др.
Проявления как острого, так и хронического бронхообструктивного синдрома однотипны. Симптомами являются: одышка, затрудненность дыхания, приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Изменения усиливаются при физической нагрузке. Потребность в назначении бронхорасширяющих средств возникает у пациентов, страдающих острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, которые сопровождаются БОС.
Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся БОС и кашлем:
•?заболевания органов дыхания: бронхит, бронхиолит, пневмония, обструктивный бронхит, БА, бронхолегочная дисплазия, пороки развития бронхолегочной системы, опухоли трахеи и бронхов;
•?инородные тела трахеи, бронхов, пищевода;
•?заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит): гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно–кишечного тракта, диафрагмальная грыжа;
•?заболевания сердечно–сосудистой системы врожденного и приобретенного характера: врожденный порок сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.;
•?заболевания центральной и периферической нервной системы: родовая травма, миопатии и др.;
•?наследственные аномалии обмена: муковисцидоз, дефицит α1–антитрипсина, мукополисахаридозы;
•?врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
•?редкие наследственные заболевания;
•?прочие состояния: травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды; сдавливание трахеи и бронхов внелегочного происхождения (опухоли, лимфогранулематоз).
Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома является сложной медицинской задачей.
Особенности БОС у детей
В развитии бронхиальной обструкции определенную роль играют возрастные особенности, свойственные детям первых трех лет жизни:
•?узость бронхов и всего дыхательного аппарата, которая значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление (согласно правилу Пуазеля резистентность воздухоносных путей обратно пропорциональна их радиусу в 4–й степени);
•?податливость хрящей бронхиального тракта;
•?недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, которая свободно реагирует втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях;
•?особенности положения и строения диафрагмы;
•?особенности бронхиальной стенки: большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь;
•?слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции;
•?повышенная вязкость бронхиального секрета, связанная с высоким уровнем сиаловой кислоты;
•?несовершенство иммунологических механизмов: значительно снижено образование интерферона в верхних дыхательных путях, сывороточного иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А, снижена также функциональная активность Т–системы иммунитета.
На функциональные расстройства органов дыхания у маленького ребенка оказывают влияние и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.
Наиболее часто бронхиальная обструкция возникает при острых респираторных вирусных инфекциях. При этом необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к возникновению нарушений бронхиальной проходимости. Для лучшего понимания постнатальных событий важное значение имеет информация об антенатальном периоде развития. Ветвление дыхательных путей происходит в первой половине беременности, поэтому особенности течения антенатального периода могут влиять на калибр дыхательных путей. Наиболее хорошо изучен ген ADAM33, который важен для антенатального развития легких и особенно в морфогенезе разветвления и калибра дыхательных путей в 3– и 5–летнем возрасте.
Респираторные вирусные инфекции в раннем возрасте могут быть значительно более важным фактором риска бронхиальной обструкции, чем атопия. Тяжелые случаи бронхиолита в первые годы жизни наблюдаются нередко в зимние месяцы и имеют типичный сезонный характер. Тяжелый бронхиолит сочетается в 30–40% случаев с вероятностью астмы. Риновирус (РВ) – следующий по частоте, вызывающий бронхиолит. С клиникой бронхиолита протекают и другие вирусные инфекции, вызванные такими возбудителями, как человеческий метапневмовирус, человеческий бокавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, человеческий коронавирус и вирус парагриппа.
Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при острых респираторных вирусных инфекциях положительный эффект может быть достигнут при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков. Комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями, особенно с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких, наряду с другой патогенетической терапией включает препараты, способствующие увеличению просвета бронхов, снижению вязкости и эластичности мокроты.
Комбинированный препарат Аскорил в терапии бронхообструктивных заболеваний
Аскорил экспекторант является комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компоненты препарата оказывают бронхолитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол – селективный β2–агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием. Он также влияет на мукоцилиарный клиренс (стимулирует секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия). Сальбутамол традиционно используется для ингаляционной терапии.
Изучение фармакологических свойств адреналина привело к выделению рецепторов, на которые он действует. В 1948 г. R. Ahlquist впервые установил, что адренорецепторы подразделяются на два типа: α–рецепторы (уровень чувствительности – к адреналину > норадреналину > изопротеренолу) и β–рецепторы (изопротеренол > адреналин > норадреналин). Стимуляция α–рецептора вызывает спазм гладкой мускулатуры, тогда как стимуляция β–рецептора приводит к ее релаксации.
С целью устранения нежелательных эффектов в виде возбуждения α–адренорецепторов были разработаны более селективные препараты, воздействующие на β–адренорецепторы, первым из которых был изопротеренол (1940 г.). Он разрушался в печени так же быстро, как и адреналин (при участии фермента катехолометилтрансферазы – КОМТ), и поэтому характеризовался небольшой продолжительностью действия (1–1,5 ч), а образующиеся в результате биотрансформации изопротеренола метаболиты (метоксипреналин) обладали β–адреноблокирующим действием. В то же время при применении изопротеренола не возникали такие нежелательные явления, присущие адреналину, как головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия и др. Изучение фармакологических свойств изопротеренола привело к установлению гетерогенности адренорецепторов. A. Lands в 1967 г. установил, что существуют два подтипа β–адренорецепторов – β1 и β2. β1–рецептор имеет одинаковую аффинность к адреналину и норадреналину, β2–рецептор – большую аффинность к адреналину.
Фармакологические эффекты препаратов этой группы опосредованы через стимуляцию β2–адренорецепторов. Рецепторы этого подвида широко распространены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток и эозинофилов Т–лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы β2–агониста и рецептора происходит изменение конформации рецептора, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, активации протеинкиназы А и снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция, и это способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронха. Плотность β2–адренорецепторов на мембранах клеток увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов.
Спектр действия β2–агонистов: