Твердикова М.А., Гависова А.А.
Социальная значимость проблемы планирования семьи не вызывает сомнений и имеет большое значение для сохранения здоровья женщины. Практическому решению этой проблемы способствует санитарное просвещение и консультирование по вопросам регуляции рождаемости. Из–за плохой информированности населения о средствах контрацепции, недостаточного обеспечения ими частота абортов в России является одной из самых высоких в мире [2, 3].
Безусловно, важной составляющей здоровья женщины является нормальное функционирование репродуктивной системы, т.е. ее репродуктивное здоровье, которому прерывание беременности может нанести огромный вред.
Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, т.к. он сопровождается возникновением ряда серьезных осложнений. Спектр опасных последствий прерывания беременности достаточно широк и включает как ближайшие (воспалительные заболевания матки и придатков, кровотечения, травматические осложнения), так и отдаленные (бесплодие, внематочная беременность, нарушения менструального цикла и т.д.) осложнения. Кроме того, искусственный аборт может приводить к увеличению частоты невынашивания, осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальной заболеваемости и смертности [1, 3].
Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:
1. Биологические: ритм–метод, температурный метод.
2. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт); б) применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки, различные влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС)).
3. Химические: различные спермицидные растворы.
4. Гормональная контрацепция.
5. Хирургическая контрацепция.
Биологический (календарный) метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от полового акта в периовуляторные дни. При использовании биологического метода контрацепции дни предполагаемой овуляции определяют следующими способами: измерение базальной температуры и выяснение постоянства дней ее подъема, использование электронного программирующего термометра, позволяющего установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры [2, 3].
Составление графиков менструального цикла, на котором основывается метод биологического контроля рождаемости, дает возможность наблюдения за физиологическими изменениями в течение всего менструального цикла, определения функционального состояния репродуктивной системы, например фертильности и стерильности. В настоящее время биологическим методом контрацепции пользуются около 5% пар, тогда как в прошлом его распространенность достигала 25%.
Основным механизмом действия презервативов является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины. В некоторых случаях для повышения надежности вместе с презервативом применяют спермицидное средство, однако нет достоверных данных об эффективности спермицида после нарушения целостности презерватива во время полового акта.
Презервативы при их использовании типичными потребителями для предохранения от нежелательной беременности являются умеренно эффективными контрацептивными средствами. Показатель «контрацептивной неудачи» в течение первого года применения презерватива составляет приблизительно 12, 5% [3].
Спермициды и вагинальные барьерные методы (диафрагмы, цервикальные колпачки и контрацептивные губки) наряду с презервативами являются единственными доступными средствами, которые могут помочь снизить показатель трансмиссии инфекций, поэтому сегодняшние препятствия на пути их применения, такие как неудобство, стоимость и практические проблемы распространения, вероятно, кажутся менее существенными. Применение влагалищных препаратов, предназначенных для предохранения от беременности, является традиционным и, несомненно, берет начало с древнейших времен.
Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания, или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Для большинства спермицидов активным ингредиентом считается нон–оксилон–9, основным механизмом спермицидного действия которого является разрушение клеточной мембраны сперматозоидов [3, 9].
При использовании спермицидных свечек и таблеток начало полового сношения возможно только через 10–15 мин. после введения спермицидного вещества во влагалище. Спермицидные пленки, выпускающиеся в тонких стерильных упаковках длиной примерно 5 см, являются наиболее удобными и портативными, но их правильное введение требует умения, и необходимо соблюдение 15–минутного интервала [7, 9, 10].
Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) для женщин считается безопасным методом хирургической контрацепции. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию яйцеклетки со сперматозоидом. Этого можно добиться путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией маточных труб [3, 4, 14].
Также существует хирургическая стерилизация для мужчин, заключающаяся в проведении вазэктомии (блокирование семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы). Вазэктомия является широко распространенным, наиболее простым, легковыполнимым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Приблизительно в 1/3–2/3 случаев после операции у мужчин вырабатываются спермальные антитела, при этом нет достоверных данных о каких–либо патологических последствиях указанного процесса. Вазэктомия считается наиболее эффективным методом контрацепции, как и женская стерилизация. Данных о частоте наступления беременности крайне мало. В этих работах говорится о наступлении беременности в 0, 1–0, 5% случаев, что может быть результатом реканализации семявыносящих протоков, неправильного проведения операции (окклюзия другой структуры) или в редких случаях – наличия врожденной аномалии в виде дополнительного семявыносящего протока, не установленной во время операции. Показатель неудачи метода составляет примерно от 0, 1 до 0, 5% в течение первого года после операции, как и при женской стерилизации.
Однако по–настоящему современные эффективные методы контрацепции стали применять лишь в XX столетии, причем особый прогресс в области планирования рождаемости наметился с началом использования более 30 лет назад эстроген–гестагенных оральных контрацептивов (ОК) [5, 17].
По данным ВОЗ, в настоящее время оральная контрацепция является наиболее популярным методом планирования семьи во всем мире. ОК пользуются около 100 млн женщин ежегодно.
В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие виды гормональной контрацепции [1, 2, 14]:
• Гестагенные противозачаточные средства. Их противозачаточное действие, особенно при низкой дозе гестагена, связано в первую очередь с изменениями слизистой оболочки полости матки, затрудняющими возможную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, повышение вязкости слизи, выделяемой шейкой матки, значительно затрудняет проникновение через нее сперматозоидов. Также препараты вызывают угнетение выделения гипофизом лютропина, что приводит к подавлению овуляции. Эти средства можно использовать женщинам с заболеваниями, при которых прием комбинированных противозачаточных таблеток противопоказан (мигрень, пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, повышение артериального давления, ожирение, а также курящим женщинам старше 35 лет и женщинам в период лактации).
• Пероральные гестагенные гормональные контрацептивы (мини–пили). При применении этого метода овуляция в некоторых случаях происходит, что и объясняет меньшую эффективность по сравнению с комбинированными гормональными таблетками (контрацептивная эффективность – 0, 3–9, 6 беременностей на 100 женщин в год) и, соответственно, увеличивается риск наступления беременности (в том числе внематочной), а также развития кист яичника.
• Инъекционные гестагенные гормональные контрацептивы. Данный способ представляет собой введение препарата (медроксипрогестерон–укола) в толщу мышечной ткани и обеспечивает постепенное всасывание с оказанием контрацептивного эффекта в течение 3 мес. После прекращения приема препарата способность к оплодотворению восстанавливается примерно через 5–24 мес. (обычно через 9 мес.). Контрацептивная эффективность метода составляет 0–1, 5 беременностей на 100 женщин в год.
• Подкожные гестагенные имплантаты. Это вживляемые под кожу имплантаты (капсулы небольших размеров длиной 35 мм и диаметром 2, 5 мм, выделяющие активное гормональное вещество – левоноргестрел), причем однократного введения достаточно для обеспечения противозачаточного эффекта в течение 3–5 лет. Контрацептивная эффективность составляет 0, 5–1, 5 беременности на 100 женщин в год.
• Комбинированные эстроген–гестагенные противозачаточные средства. Данный способ контрацепции получил наиболее широкое распространение. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах – более 40% женщин данной возрастной группы, в Бельгии и Франции – 50%.
Вторыми по популярности остаются внутриматочные средства (ВМС), которым отдают предпочтение около 60 млн женщин [15, 17]. К ним относятся различные виды внутриматочных спиралей, как немедикаментозных инертных, так и медьсодержащих и гормон–высвобождающих. При использовании медьсодержащих ВМС последнего поколения (площадь меди более 300 мм) частота наступления беременности составляет 0, 4–0, 5 на 100 женщин в течение 1 года использования. Частота наступления беременности при использовании гормон–высвобождающих ВМС еще ниже и составляет 0, 3 на 100 женщин в течение 1 года использования.