Существует несколько основных теорий, объясняющих механизм действия ВМС:
• теория ускоренной перистальтики маточных труб;
• теория лютеолитического эффекта ВМС;
• теория асептического воспаления;
• теория абортивного действия;
• теория энзимных нарушений в эндометрии.
Однако маловероятно, что противозачаточное действие ВМС вызывается каким–либо единственным механизмом. Несомненным является то, что контрацептивный эффект ВМС обусловлен прежде всего его локальным действием на эндометрий. Все ВМС стимулируют развитие в эндометрии реакции на инородное тело, которая усиливается при добавлении меди. Прогестерон–высвобождающие ВМС вызывают угнетение функции эндометрия матки. Внутриматочная контрацепция показана женщинам, которые в ближайшее время не планируют беременность и нуждаются в длительной (более 1 года) контрацепции.
Вышеперечисленные методы контрацепции, а также некоторые другие пользуются большой популярностью и широко применяются во всех странах мира, однако относятся к методам плановой контрацепции. Огромное разнообразие современных методов регулирования рождаемости дает свободу для планирования семьи, снижает материнскую смертность за счет отказа от аборта как основного и даже единственного способа планирования семьи в прошлом. Однако это не означает, что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в развитии.
Все вышеупомянутые факторы являются причиной того, что, несмотря на ощутимый прогресс в создании эффективных контрацептивных средств, сотни миллионов пар по всему миру не получают адекватную контрацепцию. Эта ситуация приводит к тому, что в мире до сих пор ежегодно производится более 50 млн абортов [5, 15].
Именно экстренная контрацепция (ЭК) призвана помочь женщинам фертильного возраста уменьшить количество незапланированных беременностей, а, следовательно – число абортов. Естественно, нужно всегда из двух зол выбирать ту, которая меньше. Бывают случаи (принуждение к половому акту, изнасилование), когда метод ЭК используется в качестве чрезвычайной меры защиты как от нежелательной беременности, так и от психической травмы, связанной с ней [6, 8, 18].
ЭК показана в следующих случаях:
• не применяются основные методы контрацепции вообще;
• при изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;
• половой акт в фертильные дни цикла;
• средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно;
• имел место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
• были пропущены подряд два и более приема КОК;
• неудачный прерванный половой акт;
• инъекция депо–провера сделана более чем с двухнедельным опозданием;
• выскальзывание, разрыв, преждевременное удаление колпачка, диафрагмы или вагинального кольца;
• неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта.
ЭК может быть использована всеми женщинами фертильного возраста, который делится на:
• подростковый – с менархе до 18–20 лет;
• ранний репродуктивный – с 18 до 35 лет;
• поздний репродуктивный – с 36 до 45 лет;
• перименопаузальный – с момента появления первых признаков климакса и до 1 года после последней менструации.
Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% подростков в возрасте от 13 до 17 лет. В России на долю подростков приходится более 10% абортов, в том числе 9, 8% производится у первобеременных. По оценкам как отечественных, так и зарубежных исследователей в 60% случаев первый сексуальный контакт «не защищен» контрацепцией [6, 12]. Поэтому решающую роль в предупреждении беременностей у подростков играют два фактора: доступная информация о методах ЭК и грамотное консультирование по вопросам контрацепции в медицинских учреждениях. При консультировании подростка важно избегать критики и оценок, необходимо объяснять и обосновывать необходимость использования ЭК для сохранения репродуктивного здоровья.
Таким образом, ЭК – это разовая контрацепция, направленная на предотвращение нежелательной беременности, и она не может быть рекомендована для постоянного использования. В то же время в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности и предупреждает проведение аборта.
Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса». Использование посткоитальной контрацепции является средством экстренной помощи при однократном непредохраненном половом сношении. Следует обратить внимание на высокую частоту наступления беременности при использовании данного метода контрацепции [11, 15, 16].
О посткоитальных средствах было известно с давних времен; во избежание наступления беременности женщины прибегали к спринцеванию, различным ваннам, активной физической нагрузке, введению различных растительных средств во влагалище и т. д.
В настоящее время создан эффективный препарат для ЭК – Эскапел (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Преимуществом данного препарата является удлинение интервала приема после полового акта с 72 до 96 ч, а также то, что препарат применяется однократно. В одной таблетке Эскапела содержится 1, 5 мг левоноргестрела, что обеспечивает контрацептивный эффект: вероятность наступления беременности составляет 1, 1%. Эскапел не обладает абортивным действием. Если же имплантация бластоцисты произошла до приема Эскапела, беременность можно сохранять, т.к. Эскапел не обладает тератогенным действием. Препарат не имеет абсолютных противопоказаний к применению в качестве средства ЭК и поэтому показан каждой женщине репродуктивного возраста.
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапела достигается через 2 ч. В указанной дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации. Препарат вызывает также регрессию пролиферативных процессов в эндометрии и тем самым препятствует имплантации бластоцисты. При увеличении времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата, его контрацептивная эффективность снижается.
До приема препарата Эскапел необходимо исключить беременность, но следует помнить, что препарат в дозах, применяемых для ЭК, не обладает тератогенным эффектом. Эффективность препарата снижается при его приеме более чем через 96 ч после полового акта. Однако имеются данные, указывающие на эффективность препарата до 120 ч после полового контакта.
Как и любой лекарственный препарат, Эскапел имеет противопоказания:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• заболевания печени или желчевыводящих путей, в том числе желтуха, даже если это было давно;
• период полового созревания;
• беременность;
• вскармливание ребенка грудью (при необходимости применения препарата в период лактации после приема Эскапела следует прекратить грудное вскармливание на 36 ч).
После использования ЭК и до наступления следующей менструации необходимо применять дополнительно другие методы контрацепции.
Необходимо информировать пациентку о побочных эффектах Эскапела.
Побочные эффекты в виде тошноты и рвоты встречаются крайне редко, но если имела место рвота в течение первых 3 ч после приема препарата, то дозу нужно повторить. Из побочных эффектов Эскапела следует отметить напряжение молочных желез, общую слабость, головокружение, которые появляются в первые сутки и проходят в течение 24 ч. После приема Эскапела необходимо медицинское наблюдение за пациентками, которое предусматривает:
• исключение возможной беременности. Менструация после приема препарата может наступить не сразу, а наступает на неделю раньше или позже ожидаемого срока. Если менструации пришли позже, то необходимо исключить наличие беременности. У большинства женщин (57%) сроки очередной менструации не меняются.
• со следующего цикла следует выбрать плановый метод контрацепции.
У женщин, которые имели раньше внематочную беременность, хирургические операции на маточных трубах, воспалительные заболевания органов малого таза, применение Эскапела может послужить дополнительным фактором риска для возникновения внематочной беременности. Поэтому при наличии болей в нижней части живота, потере сознания следует в первую очередь исключить внематочную беременность.
Перед применением ЭК необходимо индивидуальное консультирование о правильном применении данного метода, его преимуществах и недостатках. В.Н. Прилепская и соавт. (2007) предложили следующий алгоритм консультирования при назначении ЭК [3]:
1. Уточнение даты последней менструации и исключение имеющейся беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.
2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового контакта. Если с момента незащищенного полового контакта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, т. к. их эффективность в данном случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового контакта). После применения ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким–либо дополнительным методом контрацепции.