Разлитые боли в шее, конечностях и туловище характерны для фибромиалгии, обычно они сопровождаются депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Пальпаторно выявляют болевые точки определенной локализации, характерной для данного заболевания [1].
Учитывая широкий спектр причин, вызывающих боли в шее, их диагностика должна включать детальный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. В первую очередь выясняются характер и локализация болей, их интенсивность, связь с движением и физическими нагрузками, сопутствующие симптомы. Необходимо тщательно расспросить пациента о наличии сопутствующих заболеваний, его общем состоянии, о наличии травм в анамнезе. Физикальное исследование включает: осмотр шеи, оценку положения головы и плеч, произвольных движений в шейном отделе, пальпацию шейных позвонков и мышц, лимфоузлов, щитовидной железы и оценку активных движений и их объема. Необходимо проведение неврологического осмотра для исключения корешкового синдрома и миелопатии. Из лабораторных показателей особое внимание обращают на общий анализ крови, СОЭ, ревматоидный фактор, антиген HLA–B27. Антиген HLA–B27 играет важную роль в диагностике анкилозирующего спондилита и синдрома Рейтера, а также других аутоиммунных заболеваний. Если антиген HLA–B27 не обнаруживается, анкилозирующий спондилит и синдром Рейтера маловероятны. Для определения причины болей в шее достаточно информативны инструментальные методы исследования: рентгенография позвоночника, КТ позвоночника, КТ с миелографией (показана перед операцией по поводу грыжи межпозвоночного диска), сцинтиграфия костей, МРТ.
Лечение болей в шее
Большинство болей в спине хорошо поддаются лечению консервативными методами [12]. При выборе терапевтического подхода важно правильно оценить факторы риска и возможные осложнения имеющихся методов лечения индивидуально для каждого пациента. В основном используется комплексный подход с применением лекарственных и нелекарственных методов.
К нелекарственным методам лечения относят: соблюдение режима (тепло и покой), ортопедическую терапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, мануальную терапию. Большое количество исследований, посвященных терапии острого и хронического болевого синдрома в шее, свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте методов мобилизационной физиотерапии и/или мануальных манипуляций и ЛФК [2, 13, 14]. Сочетание этих методик дает особенно хорошие результаты. Определенную пользу приносит добавление психотерапевтических воздействий. Эффективность акупунктуры, тракционных и электростимуляционных методов оказалась менее очевидной и требует доказательных исследований [1, 15, 16]. Раннее начало мобилизационной физиотерапии и своевременное возвращение к нормальной физической активности после травматических воздействий являются хорошей профилактикой развития хронического болевого синдрома [17].
Лекарственная терапия болей в шее – обычно комбинированная, в ее состав входят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и неопиоидные анальгетики, препараты, снимающие мышечный спазм – миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон, ботулинический токсин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), стимуляторы микроциркуляции (пентоксифиллин, актовегин, никотиновая кислота) и антиоксиданты (витамины С, Е, тиоктовая кислота, мексидол). При наличии триггеров в мышцах применяются инъекции в триггерные точки локальных анестетиков, кортикостероидов, НПВП, ботулинического токсина или проведение инъекций сухой иглой [18, 19]. Как при острых, так и при хронических болях используются местные воздействия: аппликации, мази с НПВП, согревающие мази и пластыри.
НПВП занимают лидирующую позицию в купировании болевого синдрома при дегенеративных заболеваниях скелетно–мышечного аппарата. Их очевидное преимущество заключается в наличии не только обезболивающего, но и противовоспалительного эффекта. Основные терапевтические эффекты НПВП – анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий, основаны на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в 2–х формах: ЦОГ–1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ–2 синтезируется на фоне воспаления.
Препарат ОКИ (лизиновая соль кетопрофена) – НПВП неселективного действия, он ингибирует ЦОГ–1 и ЦОГ–2, подавляя синтез простагландинов. ОКИ обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны и задерживает высвобождение из них ферментов, способствующих разрушению тканей при хроническом воспалении, снижает выделение цитокинов, тормозит активность нейтрофилов. Лизиновая соль кетопрофена обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойством с быстрым началом действия (уже через 15–20 мин.), продолжительностью действия до 8 ч и хорошей переносимостью. Быстрое начало действия объясняется более высокой растворимостью лизиновой соли кетопрофена по сравнению с неизмененным кетопрофеном. Высокая растворимость способствует более быстрому и полному всасыванию действующего вещества, что приводит к достижению пика концентрации в плазме крови при пероральном приеме уже через 15 мин. (рис. 1), тогда как обычный кетопрофен достигает максимума через 60 мин. после приема [20].
ОКИ уменьшает боль за счет уникального тройного механизма анальгетического действия (периферического – за счет блокады цикла арахидоновой кислоты и двух центральных – уменьшение чувствительности рецепторов головного мозга и блокада передачи импульсов в спинном мозге).
На отечественном рынке препарат ОКИ имеется в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь, ректальных суппозиториев с различной дозировкой для детей и взрослых и раствора для полоскания. Разнообразие форм выпуска препарата расширяет спектр его применения. Принятый внутрь или ректально ОКИ оказывает системное противовоспалительное и анальгезирующее действие и применяется для терапии разнообразных воспалительных процессов, которые проявляются острой болью, в том числе: дорсалгии, миалгии, артралгии, острая боль при воспалительных и ревматических заболеваниях суставов, головная, зубная боль и т.п. При назначении терапии НПВП особое внимание всегда уделяется побочным эффектам, характерным для данной группы препаратов, и прежде всего это касается желудочно–кишечной и кроветворной системы. Боли в животе, диарея, обострение гастрита или язвенной болезни, печеночные реакции – вот далеко не полный перечень возможных нежелательных явлений. В данном аспекте лизиновая соль кетопрофена имеет преимущества по сравнению с кетопрофеном, поскольку гораздо реже вызывает побочные эффекты. Благодаря своему химическому составу ОКИ быстро растворяется с нейтральной рН и за счет этого почти не раздражает ЖКТ. Переносимость ОКИ по сравнению с кетопрофеном лучше в 1, 6 раза. На рис. 2 показана общая и местная переносимость слизистой желудка (по данным гастроскопии) препарата ОКИ на фоне 10–дневного приема в сравнении с плацебо. По оценке врачей, общая и местная переносимость препарата ОКИ были сравнимы с плацебо [21].
Оптимальная альтернатива системным таблетированным формам – Артрозилен (лизиновая соль кетопрофена) для местного лечения острой и хронической боли в суставах, спине, мышцах и связках, при травмах и воспалениях, при различной патологии опорно–двигательного аппарата. Местные формы Артрозилен спрей 15% и гель 5% имеют самую высокую эффективную концентрацию среди НПВП и быстроту действия. Такая высокая концентрация и особенность формы (спрей–пена для улучшенного проведения сквозь кожу) позволяет оказывать более быстрый терапевтический эффект. Иногда действие наступает так же быстро, как и при внутривенном введении. Эффективная концентрация в очаге воспаления (120 мкг/мл) и в мягких тканях достигается через 15–20 мин., а небольшой размер частиц обусловливает высокую степень проникновения в карманы, полости и другие труднодоступные места на коже. В экспериментальных исследованиях было показано, что анальгетический и противовоспалительный эффект Артрозилен спрея сильнее диклофенак геля. Способ применения является удобным и быстрым – наносить 2–3 р./сут. на неповрежденную кожу. Артрозилен гель и спрей не вызывают раздражения и сухости кожи благодаря низкому содержанию этилового спирта (спирт 0, 3%), а за счет низкого системного всасывания (0, 38%) не имеют побочных эффектов.
Особое место в борьбе с болями в шее занимает профилактика их появления или обострения. В возникновении цервикалгии одним из ключевых является постуральный фактор [1]. Правильная организация ежедневной физической активности, рабочего места, спортивные занятия должны подбираться индивидуально для каждого пациента. Однако существует и ряд простых общих правил, которые помогают устранить факторы, провоцирующие боль:
• сидеть прямо во время чтения, письма, работы на компьютере;
• делать перерывы с гимнастическими упражнениями для шеи и плечевого пояса;
• следить за осанкой;
• спать на небольшой упругой или ортопедической подушке, высокие подушки исключаются;
• не запрокидывать надолго голову и не наклонять ее во время поднятия тяжестей;
• убрать лишний вес;
• заниматься физкультурой и плаванием.
Терапевтический прогноз острых болей в шее обычно хороший, однако он становится менее предсказуемым, если боли приобретают хронический характер. Проведение профилактических мероприятий и комплексная терапия хронического болевого синдрома в шее с применением как лекарственных, так и нелекарственных методов воздействия дают хорошие результаты и в большинстве случаев позволяют избавиться от выраженных болей и существенно улучшить состояние пациента.