Симптоматическое лечение при ОРВИ (гриппе) должно быть направлено на уменьшение лихорадки, болевого синдрома и дегидратации, а также на редукцию воспалительных изменений в носоглотке. Острый непродуктивный кашель при ОРВИ, как правило, протекает доброкачественно. Лечение его в целом не является серьезной проблемой. Рекомендуются увлажнение воздуха в помещении, применение паровых ингаляций, домашних средств (например, меда, лимона), растительных настоев или отваров.
В случаях изнурительного непродуктивного кашля возможно назначение препаратов, подавляющих кашель, таких как седативные антигистаминные препараты, декстрометорфан, ментол. Опиатные противокашлевые средства (например, кодеин) обладают значительными побочными эффектами, вследствие чего не могут быть рекомендованы. Решая вопрос о назначении противовоспалительных препаратов, не следует забывать о возможной неэффективности продуктивного кашля.
Проблема возникает обычно при необходимости терапии «острого» кашля у заболевших ОРВИ курильщиков. Как уже говорилось, у этой группы больных кашель чаще всего продуктивный. Гиперпродукция вязкой бронхиальной слизи требует назначения серьезных муколитических препаратов, а гиперреактивность ДП и, нередко, бронхиальная обструкция – бронхолитических препаратов.
Для исключения полипрагмазии – назначения одновременно нескольких препаратов, направленных на отдельные звенья патогенеза острого кашля, при ОРВИ у курильщиков желательно применение комбинированных препаратов. Одним из таких препаратов является Аскорил экспекторант (сироп), в состав которого входят бромгексин, гвайфенезин, сальбутамол и ментол (в составе сиропа).
Сальбутамол является одним из самых безопасных бронходилататоров – селективным β2–агонистом. Помимо этого он стимулирует мукоцилиарный клиренс – секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия. Тормозит выброс медиаторов из тучных клеток и базофилов, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного клиренса и выделение факторов хемотаксиса нейтрофилов. Кроме того, препарат стимулирует митотическую активность и восстановление реснитчатого эпителия ДП. При пероральном приеме хорошо всасывается. Сmax cоставляет 30 нг/мл. В плазме определяется спустя 30 мин., а через 2 ч достигает максимального уровня. Продолжительность циркуляции в крови на терапевтическом уровне составляет 3–9 ч, затем концентрация постепенно снижается. Связывание с белками плазмы составляет 10%. Период полувыведения (Т1/2) – 3, 8 ч. Частично метаболизируется в желудочно–кишечном тракте (ЖКТ) и в печени с образованием соединений с минимальной адренергической активностью. Выводится с мочой и желчью, преимущественно в неизмененном виде (90%) или в форме глюкуронида.
Бромгексин гидрохлорид оказывает муколитическое и отхаркивающее действие посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Кроме того, стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант, который обеспечивает стабильность альвеол в процессе дыхания, защиту от неблагоприятных факторов, а также улучшение реологических свойств бронхиальной слизи (уменьшение адгезивности, формирование двух фаз бронхиальной слизи – золя и геля), способствующих лучшей ее экспекторации. При приеме внутрь полное всасывание (99%) происходит в течение 30 мин. Биодоступность при пероральном приеме составляет 80% вследствие эффекта «первого прохождения» через печень. В плазме связывается с белками. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер. В печени подвергается деметилированию и окислению. Часть образующихся метаболитов сохраняет активность. Т1/2 достигает 15 ч вследствие медленной обратной диффузии из тканей. Экскретируется почками в виде метаболитов – 99%, в неизмененном виде – 1%.
Гвайфенезин – отхаркивающее средство. Стимулирует секрецию жидких частей бронхиальной слизи (нейтральные мукополисахариды), повышает активность цилиарного эпителия бронхов и трахеи. Уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, снижает ее вязкость, увеличивает объем мокроты и облегчает эвакуацию из ДП. Под воздействием гвайфенезина происходит активация реснитчатого аппарата слизистой ДП. Важным дополнительным эффектом гвайфенезина является его мягкое успокаивающее действие. Гвайфенезин снижает тревожность, уменьшает психогенную вегетативную симптоматику. Всасывается в ЖКТ, быстро метаболизируется и выводится с мочой. Т1/2 – 1 ч. Основной метаболит – b–(2–метоксифенокси)молочная кислота.
Ментол – местнораздражающее средство. Мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами, восстанавливает функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов. Оказывает коронародилатирующее рефлекторное, венотонизирующее, антиангинальное, анальгетическое и противовоспалительное местное действие. Эффект в основном обусловлен рефлекторными реакциями, связанными с раздражением чувствительных рецепторов слизистых оболочек, и стимуляцией образования и высвобождения эндогенных биологически активных веществ (энкефалинов, эндорфинов, пептидов, кининов), участвующих в регуляции болевых ощущений, проницаемости сосудов и других процессах, что обеспечивает обезболивающее и отвлекающее действие. Противомикробная активность проявляется неизбирательным поражением микробных клеток. Раздражающий (отвлекающий) эффект способствует понижению болевых ощущений.
Все компоненты обладают синергическим действием, улучшая мукоцилиарный клиренс, регулируя секрецию бронхиальной слизи и ее реологические свойства, снижая избыточный тонус бронхов. В результате происходит быстрое очищение бронхов от измененного бронхиального секрета и уменьшение/прекращение кашля.
По данным проведенных исследований эффективности и безопасности препарата Аскорил экспекторант у пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (ОРВИ, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония) в России и за рубежом была отмечена высокая эффективность препарата (78–96%) [19–23]. Особенно четко этот эффект прослеживается у больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями, например, на фоне обострения при ОРВИ [21], что выражается достоверным улучшением бронхиальной проходимости [21], уменьшением интенсивности кашля, облегчением экспекторации мокроты. Начало действия препарата зарегистрировано уже к концу первого дня приема. В исследованиях, как правило, не отмечалось серьезных побочных эффектов от приема препарата. Однако нежелательные явления наблюдались у 6–8% пациентов в виде кратковременного сердцебиения и тремора рук при приеме дозы 30 мл/сут. [20–21]. Нежелательные явления были редки, не опасны для жизни, не являлись причиной отмены терапии, поскольку при снижении дозы препарата эти явления проходили. К тому же была отмечена фармакоэкономическая выгода использования Аскорила по сравнению с комбинацией муколитика и бронхолитика [21, 22].
Таким образом, Аскорил экспекторант одновременно воздействует практически на все звенья патогенеза острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета: ОРВИ, трахеобронхита, обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии и др. Применение комбинированных препаратов, в силу минимальной концентрации действующих веществ в их составе, позволяет уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств, риск побочных реакций. Его применение приобретает особую актуальность в условиях, когда невозможно проведение ингаляционной терапии.
Целью проведенного сравнительного исследования была оценка клинической эффективности и безопасности применения комплексного препарата Аскорил экспекторант («Гленмарк») и стандартной терапии ОРВИ у курильщиков, протекающей с явлениями гиперреактивности ДП и кашлем.
Дизайн исследования. Открытое сравнительное рандомизированное исследование было проведено в марте–мае 2008 г. В исследование включались амбулаторные пациенты, отобранные согласно критериям включения и исключения.
Критерии включения в исследование:
• наличие письменного согласия пациента на участие в исследовании;
• возможность лечения в амбулаторных условиях;
• обязательное наличие у больного двух симптомов простуды (затруднение носового дыхания, выделения из носа) и, как минимум, двух дополнительных симптомов острой вирусной инфекции (слабость, недомогание, повышение температуры, ознобы, мышечные боли, болезненность при глотании, гиперемия зева и др.);
• наличие/усиление кашля с отделением мокроты или без нее;
• стаж курения;
• отсутствие показаний к назначению антибиотиков (возраст >75 лет при наличии лихорадки, сердечная недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, серьезные неврологические нарушения – инсульт).
Критерии исключения:
• состояние, требующее направления в ОРИТ;
• подтвержденная или предполагаемая непереносимость компонентов препарата Аскорил;
• диагностированные/установленные ранее заболевания органов дыхания (ХОБЛ, БА, туберкулез, саркоидоз, рак легкого, аллергические заболевания и др.);
• прием теофиллина, ингибиторов МАО, b–блокаторов, диуретиков, системных глюкокортикостероидов, противокашлевых препаратов.
Были запланированы 4 визита: 1–й – на приеме у врача (осмотр, рандомизация, выдача дневника, препарата, заполнение ИРК), 2–й – на 2–е сут. (по телефону) для уточнения переносимости препаратов, 3–й – на 5–е сут. лечения для решения вопроса об эффективности терапии и продолжении/завершении выбранного лечения, 4–й – на 10–е сут. лечения – завершающий. В течение всего времени исследования пациенты вели ежедневный дневник, отвечая на вопросы и оценивая свое состояние в баллах соответственно шкалам оценки симптомов.