I.
II. Общие сведения о больном
Ф.И.О. Скобеева Антонина Ивановна
Возраст – 49 лет (13.01.1961)
Пол – женский
Место работы, должность – ОАО «Комбикормовый завод», транспортерщица
Домашний адрес – г.Оренбург, ул. Липовая, 17, кв.324
Кем направлен больной – СМП
Дата поступления – 5.12.2010 (5.20)
Диагноз, с которым направлен больной – острый аппендицит
Диагноз при поступлении – острый аппендицит
Клинический диагноз основного заболевания – острый гангренозно–перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит
Сопутствующие заболевания – АГ I степени, приобретенная, вправимая пупочная грыжа.
Дата и название операции – 5.12.2010, аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.
Послеоперационные осложнения - нет
Дата выписки
III. Анамнез заболевания
Жалобы
При поступлении на острые боли в животе, более интенсивные в правой подвздошной области, легкую тошноту.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 3.12.2010, когда впервые появились нелокализованные боли в животе. Больная, находясь дома, приняла но-шпу – без эффекта, и найз – нестойкий обезболивающий эффект. 4.12.2010 заступила в рабочую смену. 5.12.2010 около 5 утра боли усилились и переместились в правую подвздошную область, стали нестерпимыми. С места работы больная была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу им. Н.И.Пирогова с диагнозом острый аппендицит. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии с лечебной целью.
IV. Анамнез жизни
Родилась 13.01.1961в г.Оренбург. Отклонений в развитии не отмечает. Семейное положение – замужем. Жилищные условия нормальные. Имеет профессиональную вредность – пыль растительного происхождения, шум, вибрация. Питание регулярное.
Перенесенные операции: холецистэктомия, кесарево сечение, экстирпация матки.
Страдает артериальной гипертонией с 40 лет. Принимает постоянно лизинаприл, нифедипин при повышении АД.
Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.
Не курит. Спиртные напитки и наркотические вещества не употребляет.
Отец страдает гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. Мать – желчнокаменной болезнью.
Лекарственной непереносимости не отмечает.
Гематологический анамнез: переливание крови во время операции кесарево сечение, перенесла без осложнений.
Менструации начались в 12 лет, были регулярными и безболезненными. Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки, и принято решение увеличить объем операции. Была произведена экстирпация матки и придатков.
IV. Состояние больного в момент курации (Statuspraesens)
Общие данные
Состояние больной средней тяжести. Положение больного в постели вынужденное. Температура тела: 36.80С.
Телосложение: рост 162 см, вес 95 кг, окружность груди 124 см.
Упитанность: индекс массы тела 95кг.:1,62см.2=36,2 (ожирение III степени)
Кожные покровы чистые, сухие, теплые, обычной окраски; Слизистые оболочки полости носа, рта, конъюнктивы чистые, обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.
Подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, эластичной консистенции, малоподвижны. Надключичные, подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательная система
Субъективные данные:
Больная со стороны опорно-двигательной системы жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные при пальпации, тонус сохранен.
Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Суставы без изменений. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.
Дыхательная система
Субъективные данные:
Больная со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Грудная клетка конической формы, не деформирована, тип дыхания – смешанный, ЧДД=17.
Легкие: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание нормальное; перкуссия легких - границы легких и плевры в пределах физиологической нормы.
При аускультации над областью легких на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксилярной области ниже угла лопатки выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами (сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных позвонков).
Проба Штанге – 32 сек.
Проба Саабразе – 18 сек.
Сердечно – сосудистая система
Субъективные данные:
Больная предъявляет жалобы на периодическое повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст., максимальное значение АД 180/120 мм рт.ст.
Объективные данные:
Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, хорошего наполнения, твердый. АД 130/75 мм. рт. ст.
Сердце: грудная клетка конической формы.
Верхушечный толчок слева в V межреберье на среднеключичной линии.
Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево.
Относительная сердечная тупость
| Межреберье | Правая граница | Левая граница |
| II | Правый край грудины | 0,5 см кнаружи от левого края грудины |
| III | 0,5 см кнаружи от правого края грудины | 1 см кнаружи от левого края грудины |
| IV | 1 см кнаружи от правого края грудины | 3 см кнаружи от левого края грудины |
| V | 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии |
Абсолютная сердечная тупость
| Верхняя граница | Место прикрепления IV ребра к грудине слева |
| Правая граница | Левый край грудины в IV межреберье |
| Левая граница | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
Аускультация. Шумы сердца отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пищеварительная система
Субъективные данные:
Жалобы на боли в области послеоперационной раны (в правой подвздошной области). Аппетит нормальный. Стул регулярный, коричневого цвета, обычной консистенции.
Объективные данные:
Язык сухой, обложен белым налетом. Полость рта санирована. Десны розового цвета, не кровоточат. Небные миндалины овальной формы, розового цвета, мягкой консистенции. Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Живот мягкий, округлой формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, кожа живота подвижная. В области пупочного кольца отмечается грыжевое выпячивание размером 2х2 см, вправимое, безболезненное, грыжевое отверстие диаметром 1,5 см.
Живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны.
Глубокая, скользящая, топографическая и методическая пальпация по Образцову-Стражеско:
– сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, не урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной 3 см;
– слепая кишка не пальпируется;
– восходящая и нисходящая части ободочной кишки не пальпируются;
– поперечная ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной 5 см.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Определение контуров желудка: желудок не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы: поджелудочная железа не пальпируется.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову:
– по правой среднеключичной линии 13 см (V, VI межреберье);
– по средней линии тела 11 см (IX межреберье);
– по краю левой реберной дуги 10 см.
Печеночная тупость сохранена.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
При перкуссии:
– поперечник 6 см (IX-XI межреберье);
– длинник 8 см.
Перистальтические шумы не выслушиваются.
Мочевыделительная система
Субъективные данные:
Больная со стороны мочевыделительной системы жалоб не предъявляет. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Объективные данные:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются (с обеих сторон) в положении больной лежа на спине. Выделения из мочеиспускательного канала и влагалища отсутствуют.
Половая система
Менструации начались в 12 лет. Были регулярными и безболезненными.
Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки (со слов больной). Была произведена экстирпация матки и придатков.
Матка и придатки отсутствуют.
Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
Больная страдает ожирением III степени.
Щитовидная железа пальпаторно не определяется.
Аускультативно – сосудистые шумы отсутствуют.
Нервная система
Субъективные данные:
Больная со стороны нервной системы жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Состояние спокойное. Внимание устойчивое, направленное. Ориентировка, критика окружающих не нарушены. Мимика обычная. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи и письма не наблюдаются.
Симптомы Брудзинского, Кернига, менингиальные отрицательные.
Активные и пассивные движения в полном объеме, соразмерные. Тонус и сила мышц нормальные.
Сухожильные, ахилловы, подошвенные рефлексы сохранены.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушены.
Органы чувств
Зрение нормальное.