Единственным методом лечения больных при ясном диагнозе острого аппендицита является ранняя экстренная операция. Исключением являются больные с отграниченным аппендикулярным инфильтратом, не подлежащие экстренному оперативному вмешательству, и больные осложненным аппендицитом, требующие проведения предоперационной подготовки.
Показания к операции у курируемой больной: острый аппендицит.
В комплексе лечебных мероприятий при остром аппендиците важное значение имеет предоперационная подготовка, которая должна предшествовать операции. Предоперационная подготовка, как правило, не должна занимать более 1-2 ч.
В процессе подготовки к операции больному с осложненной формой острого аппендицита необходимо с помощью толстого зонда опорожнить желудок, а при выраженном парезе кишечника наладить постоянную аспирацию содержимого из желудка, верхних отделов тонкого кишечника с помощью тонкого зонда и аспирирующей системы.
Важное значение в успехе хирургического лечения больных острым аппендицитом имеет правильно выбранное обезболивание. В настоящее время метод обезболивания, учитывая особенности заболевания и состояния больного, определяют совместно хирург и анестезиолог. Премедикация:
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml –в/м
Курируемой больной показана СМА, т.к. больная страдает ожирением III степени.
Оперативный доступ: наиболее распространенным доступом при неосложненных формах острого аппендицита является косой переменный разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. В момент мобилизации отростка важно правильно лигировать сосуды его брыжейки. При отечной брыжейке целесообразно прошивание ее с последующей перевязкой.
Обработка культи червеобразного отростка (2 основных способа): удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи (лигатурный метод) и удаление отростка с последующей перитонизацией культи.
По окончании обработки культи червеобразного отростка необходимо тщательно проверить гемостаз. При прободном аппендиците, осложненном гнойным перитонитом, после удаления отростка целесообразно произвести тщательную обработку брюшной полости.
Протокол операции и описание макропрепарата.
Аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.
5.12.2010
Начало операции 8.25
Окончание операции 9.15
Оперировал Магомедов А.В.
Ассистент Козельский А.В.
Анестезиолог Сгибнев А.
После трехкратной обработки операционного поля под спинномозговой анестезией доступом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: в правой подвздошной ямке гнойный выпот 200 мл – взят посев. Осушен. Найден инфильтрат, состоящий из петель тонкой кишки, купола слепой кишки и червеобразного отростка, который тупо разделен. В рану выведен купол слепой кишки и червеобразный отросток. Последний размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, ч участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен. Брыжейка отростка после анестезии Sol. Novocaini 0,25% - 4,0 на зажиме пересечена, прошита, перевязана капроном №4. Отросток у основания перевязан кетгутовыми кисетными и Z-образными капроновыми швами. Санация правой подвздошной ямки и малого таза, дренирование резиновой трубкой и резиново-марлевым дренажом. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.
Макропрепарат: аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, ч участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен.
Диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.
Послеоперационный период.
В послеоперационном периоде больной рекомендован постельный режим, покой. Питание запрещается в течении трех дней после операции, первые сутки после операции не пить. Ежедневная смена асептической повязки.
Общее Лечение.
1. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия)
2. Антиангинальная и спазмолитическая терапия (спазмолитические средства, нестероидные противовоспалительные средства, и нейролептики)
3. Дезинтоксикационная терапия (восполнение объема жидкой части крови)
4. Другая симптоматическая терапия (нормализация работы сердечной мышцы)
Местное лечение.
Влажно высыхающие повязки с фурацилином.
XII. Окончательный клинический диагноз
а) диагноз основного заболевания: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит.
б) осложнение основного заболевания: местный гнойный перитонит.
в) сопутствующие заболевания: АГ I степени, приобретенная, вправимая пупочная грыжа.
XIII. Дневники курации
| Дата | Состояние больной | Лечение |
| 9.12.tу = 36,50Сtв =36,70САД 135/80 мм рт.ст. на обеих руках | Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 19 в мин.Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в деньСимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день.Повязка промокает гнойным отделяемым.St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое. | Режим III. Стол 01. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 mlDimedroli 1% - 1 mlM.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь.2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 mlD.S. Внутривенно капельно 1 раз в день3.Rp: Cefasolini 2,0D. t. d. N. 10S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день.Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 mlD. S. Перевязка 2 раза в день. |
| 10.12.tу = 36,50Сtв =36,80САД 140/80 мм рт.ст. на обеих руках | Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 17 в мин.Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в деньСимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день.Повязка промокает гнойным отделяемым.St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое.На перевязке удален тампон, оставлен резиновый выпускник. | Режим III. Стол 01. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 mlDimedroli 1% - 1 mlM.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь.2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 mlD.S. Внутривенно капельно 1 раз в день3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день.Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 mlD. S. Перевязка 2 раза в день. |
| 11.12.tу = 36,80Сtв =37,20САД 135/75 мм рт.ст. на обеих руках | Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 18 в мин.Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 81 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в деньСимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день.Повязка промокает гнойным отделяемым.St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое. | Режим III. Стол 01. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 mlDimedroli 1% - 1 mlM.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь.2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 mlD.S. Внутривенно капельно 1 раз в день3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день.Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 mlD. S. Перевязка 2 раза в день. |
| 13.12.tу = 36,50Сtв =37,40САД 130/75 мм рт.ст. на обеих руках | Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 19 в мин.Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в деньСимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день.Повязка промокает гнойным отделяемым.St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое.На перевязке с раны сняты швы, рана разведена и санирована. | Режим III. Стол 01. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 mlDimedroli 1% - 1 mlM.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь.2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 mlD.S. Внутривенно капельно 1 раз в день3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день.Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 mlD. S. Перевязка 2 раза в день. |
| 14.12tу = 36,70Сtв =37,30САД 135/80 мм рт.ст. на обеих руках | Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 18 в мин.Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 79 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в деньСимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день.Повязка промокает гнойным отделяемым.St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны - гнойное отделяемое.На перевязке рана санирована. | Режим III. Стол 01. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 mlDimedroli 1% - 1 mlM.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь.2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 mlD.S. Внутривенно капельно 1 раз в день3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день.Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 mlD. S. Перевязка 2 раза в день. |
XIV. Прогноз, рекомендации
Прогноз для жизни: благоприятный.
Прогноз для здоровья: благоприятный при соблюдении режима.
Прогноз для труда: благоприятный, трудоспособность восстанавливается в течение 4-6 месяцев.
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового терапевта и хирурга поликлиники.
Использованная литература
1. Петров С. В. Общая Хирургия: учебник (2-е издание). – СПб: Питер, 2002. – 768 с.
2. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И., - М., ГЭОТАР-медиа, 2009 г.
3. Руководсво по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. Савельева В.С. – М., 2004 г.
4. Схема академической истории болезни (Методическое пособие для студентов IV курса), Кафедра факультетской хирургии - Оренбург 2005 г.
5. Лекционный материал (Кафедра факультетской хирургии, 2010)
6. Кузин М. И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 1986. – 704 с