1. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом в течение всей беременности). В 20 % случаев именно это состояние приводит к смерти плода. 2. Преждевременное излитие околоплодных вод, особенно в сочетании с тазовым предлежанием плода. Возраст женщины старше 30 лет, наличие в прошлом бесплодия и лечение по поводу этого, т. е. ситуации, при которых данный ребёнок является первым и, возможно, последним, все эти ситуации склоняют акушеров-гинекологов в сторону выбора метода родоразрешения операции кесарево сечение. 3 Крупный плод. Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более, а если его масса, составляет 5000 г, плод считается гигантским.
Сочетанными можно назвать такую совокупность показаний, при которой выделить какое-либо показание как главное для выбора оперативного метода родоразрешения невозможно. Общее показание к операции может состоять из двух, трёх и более равнозначных показаний. Примером может послужить следующая ситуация: возраст женщины старше 30 лет, анатомически узкий таз I степени сужения и крупный плод. Как следует из всего вышеперечисленного, отдельно любое из них не является абсолютным показанием в отдельности, а вместе взятые, они являются достаточно серьёзным показанием к кесареву сечению. В результате выделение какого-либо одного главного показания просто не имеет смысла. Другое дело, когда одно из показаний по своей значимости настолько преобладает над остальными, что они перестают иметь какое-либо значение. Примером такой ситуации может послужить наличие у беременной женщины полного предлежания плаценты и тазового предлежания плода, где показанием к операции кесарева сечения будет, конечно же, полное предлежание плода, а тазовое предлежание в расчет приниматься не будет. Также возможно и сочетание показаний в интересах плода, их достаточно много – слабость родовой деятельности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, перенашивание беременности, возраст женщины старше 35 лет, крупный плод, наличие в прошлом абортов, выкидышей или родов с осложнениями (воспалением матки и др.), тазовое предлежание плода, наличие поздних гестозов различной степени тяжести, переднеголовное вставление, сахарный диабет и многие другие. В современном акушерстве за последние 10 лет отмечается изменение структуры показаний к операции кесарева сечения. На первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода. В настоящее время в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией, рубец на матке, тазовое предлежание, аномальное течение родовой деятельности, фетоплацентарная недостаточность, анатомически и клинически узкий таз, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, тяжелые формы гестоза. Из этих данных видно, что около 64 % всех операций осуществляется по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода.
Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения не существует. Это связано с серьезностью причин, обусловливающих выбор операции кесарева сечения. Противопоказания к кесареву сечению, проводимому по относительным показаниям:
1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель плода, глубокая недоношенность плода, пороки развития плода, выраженная или длительно существующая гипоксия плода), при которых нельзя исключить мертворождение или раннюю постнатальную смерть плода;
2) наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции: большой безводный промежуток (более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество вагинальных исследований в родах (более 5), внутриматочный мониторный контроль в родах, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (подозрение на хорионамнионит), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (наложение акушерских щипцов).
Возможные противопоказания, как правило, связаны с риском развития гнойно-септических осложнений в послеоперационный период.
Виды кесарева сечения. Разновидности кесарева сечения в зависимости от характера разреза на матке: 1) Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте — операция выбора в настоящее время. Обеспечивает меньшую кровопотерю, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, формирование состоятельного рубца на матке.
2) Корпоральное (классическое) кесарево сечение. Применяется при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, выраженном варикозе нижнего маточного сегмента, наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла, неполноценности рубца после предыдущего кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом её на переднюю стенку матки, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, при сросшейся двойне и запущенном поперечном положении плода, при умирающей или мертвой женщине и живом плоде. Этот вариант разреза матки более травматичен, чаще происходит образование спаек между рубцом на матке, сальником, петлями кишечника, чаще образуется несостоятельный рубец на матке.
3) Истмико-корпоральное кесарево сечение. Применяется при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем маточном сегменте.
4) Влагалищное кесарево сечение. Применяется очень редко при необходимости быстрого одномоментного бережного родоразрешения у беременных во II триместре беременности. Очень часто это женщины с тяжелыми заболеваниями внутренних органов (тяжелыми формами туберкулёза, пороками сердца, тяжёлым течением бронхиальной астмы и сахарного диабета и др.) или осложнениями беременности (поздним гестозом, эклампсией и т. п.). Для выполнения операции влагалищного кесарева сечения необходимы ряд условий: 1) в первую очередь это срок беременности до 25 недель; 2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути; 3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций. Методика влагалищного кесарева сечения по техническому выполнению очень трудна для оперирующего врача. Данной методике необходимо длительно обучаться. Все эти доводы объясняют редкое применение данного метода операции кесарева сечения для родоразрешения женщин. В зависимости от вовлечения в операционный процесс брюшной полости выделяют:
1) интраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят вскрытие брюшины;
2) экстраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят паравезикальное или ретровезикальное обнажение нижнего сегмента без вскрытия брюшины.
Подготовка больной к операции кесарево сечение. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и другими специалистами, накануне и в день операции осмотр анестезиологом. Если гематокрит у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. При посещении беременной или роженицы перед операцией необходимо тщательно собрать анамнез и провести предоперационный осмотр. Особенно важно определить состояние её сердечно-сосудистой системы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода. Назначение антацидов целесообразно проводить согласно схеме. Обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (УЗИ, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода. Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения является живой и жизнеспособный плод. Другим условием является определение оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Женщине необходимо рассказать о том, какая анестезия ей будет проводиться и о событиях до, во время и после операции. Необходимо получить согласие больной и её родственников на предложенный метод обезболивания, на операцию. При высоком риске вмешательства нужно предварительно объяснить это семье женщины. До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Беременная или роженица должна принять гигиенический душ. Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха; 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций; 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов; 4) профилактика и лечение гипоксии плода. В обеспечении операции участвуют бригада хирургов, операционная сестра, анестезиолог, медсестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог. Операционная сестра готовит стол со стерильными инструментами, перевязочным материалом, шприцами с иглами для проведения местной анестезии. Другой столик, накрываемый медсестрой-анестезисткой, служит для размещения принадлежностей, необходимых для проведения наркоза. Наряду с этим всегда заранее готовят всё необходимое для оживления ребёнка, родившегося в асфиксии. На операционном столе необходимо выпустить мочу роженице катетером. Брюшную стенку обработать трёхкратно современным антисептиком. Операционная сестра должна хорошо знать инструменты, применяемые для выполнения основных акушерских операций. Потенцирование местной анестезии при кесаревом сечении путём назначения различных препаратов может быть проблемой из-за их влияния на плод. Наиболее распространенным подходом является следующий: не вводить никаких средств до пережатия пуповины, после которого могут быть использованы небольшие дозы наркотиков или седативных препаратов. Возможно, самым безопасным назначением в родах служит ингаляция закиси азота с кислородом или трилена в смеси воздуха с кислородом. Анестезия при кесаревом сечении требует наличия чётко отлаженного алгоритма действий. Должны быть предусмотрены различные варианты развития событий, в том числе трудная интубация, массивное кровотечение и др. При отсутствии достаточной подготовки как общая, так и региональная анестезия при данной операции могут сопровождаться значительной заболеваемостью и смертностью. Наконец, при проведении анестезии во время кесарева сечения необходимо всегда помнить об её основных четырех составных частях: наличие отсоса, давление на перстневидный хрящ, положение на левом боку и интенсивное наблюдение.