РЕФЕРАТ
на тему:
Шлунково-кишкові кровотечі
Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді захворювань, які по своєму походженню і механізму розвитку відрізняються один від одного. У зв'язку з цим шлунково-кишкові кровотечі розділені на язви і неязви.
Геморрагії язв складають близько 60% всіх гострих шлунково-кишкових кровотеч. Вони носять масивний характер і їм надавалася велика увага. Проте етіологія і патогенез кровотеч язв вивчена поки що недостатньо. Механізми розвитку гастродуоденальних кровотеч тісно пов'язані з патогенезом хвороби язви шлунку і дванадцятипалої кишки і отже, повинні розглядатися спільно.
Численні клінічні і експериментальні дослідження показали, що пояснити патогенез хвороби язви унітарною теорією неможливо, оскільки у виникненні і розвитку хвороби язви беруть участь значна кількість загальних і місцевих чинників, що мають тісні зв'язки між niaie
До загальних чинників виникнення і розвитку хвороби язви слід віднести:
1) порушення нервової регуляції
2) розлади гормональних механізмів.
До місцевих чинників належать:
1) підвищення кислотно-ферментативного дії на слизисті;
2) порушення трофічних властивостей стінки шлунку і дванадцятипалої кишки;
3) стан морфологічної структури слизистих;
4) функціональні і морфологічні зміни шлунку і дванадцятипалої кишки, що виникають при дії зовнішніх причин
Значення перерахованих чинників у виникненні хвороби язви шлунку і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, і їх патогенетическая роль неоднакові.
В даний час відомі більше ста захворювань, що викликають гострі шлунково-кишкові кровотечі. Природно, що об'єднання і систематизація їх є вельми важкою задачею. Опублікована велика кількість робіт, автори яких приводять власні класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч (Би. З. Розанців, 1950; В. И. Стручков і Е. В. Луцевіч, 1961; І. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, і ін.). В основу одних класифікацій встановлені патогенетические принципи, інші - об'єднують захворювання по схожих ознаках або локалізації патологічного процесу, або приводиться простий перелік захворювань, що ведуть до гострої шлунково-кишкової кровотечі. Класифікації ступеня тяжкості гострих шлунково-кишкових кровотеч відрізняються значною різноманітністю. Для визначення ступеня крововтрати автори звичайно використовували клінічні дані (забарвлення шкірних покривів і слизистих, частоту пульсу, рівень артеріального тиску) і відносні гематологічні показники, обчислювані у відсотках, одиницях, грам-відсотках (зміст еритроцитів, гемоглобіну, гематокрита і ін.), що не об'єктивно відображає ступінь геморрагії. Використовування класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч в клінічній практиці дозволяє поліпшити диференціальну діагностику, більш правильно визначити метод лікування і свідчення до оперативного втручання.
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧ
Патогенетический принцип систематизації гострих шлунково-кишкових кровотеч є основним і ведучим. Це признається всіма авторами, і тому виділяють дві основні групи: геморрагії язв і неязв. В кількісному відношенні обидві ці групи є майже рівнозначними.
КРОВОТЕЧІ ЯЗВ За нашими даними, на частку гострих шлунково-кишкових кровотеч етіології язви доводиться 52,76%: з локалізацією язви в дванадцятипалій кишці - в 23,20%, в шлунку - в 19,63%, в пилородуоденальной області - в 1,08%, в області гастроэнтероанастомоза - в 1,23%, в шлунку і дванадцятипалій кишці - в 0,50%. Крім того, язви можуть розташовуватися в стравоході і дивертикулах. У інших хворих знайдені малигнизированные, перфоративные язви і пилородуоденит. Ми виділяємо хворобу язви з хронічною течією (46,34%) і гострі язви травного тракту (6,42%), які найбільш часто локалізуються в шлунку.
КРОВОТЕЧІ НЕЯЗВ гострі шлунково-кишкові кровотечі Неязв знайдені у 811 (45,78%) хворих. Вони дуже різноманітні по своєму походженню. Не дивлячись на це, їх все ж таки можна об'єднати в окремі патогенетические групи: гострі шлунково-кишкові кровотечі пухлинної етіології (16,98%), при ерозійному геморагічному гастриті (13,00%), з вен стравоходу при портальній гіпертензії (6,54%), при геморої (2,93%), ерозійні кровотечі травного тракту (1,74%), при гіпертонічній хворобі і атеросклерозі (1,29%), при дивертикулах травного тракту (0,55%), при системних захворюваннях крові (0,35%, при інфекційних захворюваннях (0,15%), при інтоксикаціях 0,1%), при механічних пошкодженнях слизистих травного тракту (0,4%) і інших більш рідкісних захворюваннях #@: — 1,75%.
Локалізація джерела кровотечі, так само як і його причина, мають важливе практичне значення при діагностиці і лікуванні гострих шлунково-кишкових кровотеч. При виборі тактики хірург вимушений надавати важливе значення не тільки походженню, але і місцю локалізації джерела кровотечі.
Об'єднання захворювань по локалізації, навіть якщо вони абсолютно різнорідні в патогенетическом відношенні, має важливе практичне значення. Це важливо при проведенні диференціального діагнозу, а також при виборі тактики хірурга, особливо при екстреному визначенні свідчень до оперативного втручання.
Для більш простого запам'ятовування до першої групи віднесені захворювання легких і верхніх дихальних шляхів, які можуть симулювати гострі шлунково-кишкові кровотечі.
Гострі кровотечі з носа, носоглотки, трахеї бронхів і легенів складають 0,3%. Вони виникають при пошкодженні слизистої, гіпертонічної хвороби, захворюваннях крові, новоутвореннях, кавернозному туберкульозі, абсцесах легенів і бронхоэктазиях. Діагностика їх важка.
Гострі кровотечі із стравоходу спостерігаються в 8,66% Вони виникають при портальній гіпертензії (6,61%), раці (1,2%) гострих язвах (0,3%), дивертикулі (0,2%), ерозійному эзофагите (0,15%), розриві аневризми грудного відділу аорти (0,1%), лейоміомі (0,05%) і хімічному опіку (0,05%). Можливі також кровотечі в результаті травми стравоходу чужорідним тілом викликає пролежень і перфорацію аорти.
Гострі кровотечі з шлунку спостерігаються в 52,49% Вони обумовлені хронічною язвою (19,63%), гострою язвою (3,78%), пилородуоденальной язвою (1,08%), хронічною і гострою язвою гастроэнтероанастомоза (1,23%), ерозійним геморагічним гастритом (13%), раком шлунку (11,34%), гіпертонічною хворобою і атеросклерозом (1,29%), грижею стравохідного отвору діафрагми (0,62%), лейоміомою (0,15%), iieeiii (0,1%), синдромом Маллори—Вейсса #@:, хворобою Рандю— Ослера #@;, гострим фибринолизом #@<, гломусной пухлиною #@=, захворюваннями крові #@>. Кровотечі можуть бути обумовлений і іншими захворюваннями #@?.
Гострі кровотечі з дванадцятипалої кишки складають 24,5%. Вони були при хронічній язві (23,2%), гострій язві (0,45%), дивертикулі (0,25%), раці дванадцятипалої кишки (0,25%), раці підшлункової залози (0,2%), розриві аневризми аорти (0,05%), гемобилии (0,05%) істерії (0,05%). Опубліковані кровотечі при: аденомі підшлункової залози, завороті сальника, сепсисі, апендициті, сирингомиелии, жовчно-кам'яній хворобі, авітамінозі, харчовій інтоксикації, уремії, променевій хворобі, алергії, лікарських язвах і оперативних втручаннях.
Гострі кровотечі з тонкої кишки зустрічаються в 1,1%. При раці (0,3%), тромбозі мезентериальных судин (0,2%), гострій язві (0,2%), ентероколіті (0,2%)язви, iaa?eiiia (0,1%), зачеревної лимфосаркоме (0,05%), хвороби Рандю—Ослера (0,05%). Описані кровотечі при дивертикулі Меккеля, поліпозі, висипному і черевному тифі, холері, інвагінації, доброякісних новоутвореннях, глистовій інвазії, захворюваннях крові і інших захворюваннях.
Гострі кровотечі з товстої кишки складають 2,55 %: при раці (1%), коліті (0,85%), поліпозі (0,35%), дизентерії (0,15%), дивертикулі (0,1%), гострій язві (0,1%). Опубліковані гострі кровотечі при холері, туберкульозі, інвагінації, тромбозі мезентериальных судин і іншій патології.
Гострі кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються в 4,03%: при геморої (2,93%), раці (0,4%) анальних тріщинах (0,25%), пошкодженнях прямої кишки (0,2%), поліпі (0,2%), біопсії (0,05%). Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних і неспецифічних язвах, проктите, гострому і хронічному парапроктите і інших захворюваннях.
При розробці класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч ступеня крововтрати надається вельми важливе значення. Ступінь крововтрати нерідко визначає стан хворого і примушує його звернутися по медичну допомогу). В літературі існує різноманітна термінологія, застосуванням якої автори намагалися підкреслити ступінь тяжкості кровотечі і його інтенсивність.
Проте всі ці назви (важкі, середні, легені, великі, помірні, малі, профузные, масивні, небезпечні, нестримні, жизнеугрожающие і т. д.) відображають тільки суб'єктивну оцінку стану хворого і не можуть характеризувати ступінь крововтрати.
При визначенні ступеня крововтрати більшістю авторів використані: 1) повідомлення хворого, родичів, навколишніх і медичних працівників про кількість втраченої крові, обчислювану в різних об'ємних одиницях (літрами, стаканами, тазами і т. д.); 2) забарвлення шкіри і слизистих, частота дихання, пульсу і рівень артеріального і венозного тиску; 3) відносні показники клінічного аналізу крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну, величина кольорового показника); 4) рівень гематокритного числа, розміри питомої ваги крові і плазми.
Використовування цих показників для визначення ступеня крововтрати не може викликати заперечень. Проте слід пям'ятати, що суб'єктивні відомості, об'єктивні зовнішні ознаки і лабораторні відносні показники (обчислювані в % або мг%) можуть дати тільки орієнтовні дані про розміри крововтрати. Навіть гематокрит, питома вага крові і плазми, досліджені в перший годинник після початку кровотечі, не відображають істинних розмірів крововтрати, оскільки що залишилася в організмі кров розріджується не відразу, а тільки через декілька годин і навіть днів.