МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕСРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОЗЫБКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Диагноз
ИБС. Инфаркт миокарда с Q от 3.12.2010, постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск очень высокий.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН – 0.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное течение (ремиссия).
Гиперхолестеринемия.
ЛСН – II.
Подготовилла:
Студентка 52ф
Специальности 060101
Колбинева А.С.
Новозыбков 2010
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. больного: Иванов Петр Семенович
Национальность: русский
Место работы: пенсионер
Место жительства: Новозыбковский район п.Синий калодец
ул.Центральна, д.26
Дата поступления: 3.12.2010.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ СБОРА АНАМНЕЗА
Больной жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке и отмечает изредка возникающий шум в ушах, который ни с чем, ни связывает. В холодное время года при физической нагрузке белеет и холодеет дистальная часть левой стопы, возникает чувство онемения. Стопа после прекращения нагрузки принимает физиологическую окраску, чувство онемения исчезает, но возникает чувство ползания мурашек.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с ноября 2008 года. Его стал беспокоить шум в ушах. При обращении к врачу было выявлено повышение артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. Поставлен диагноз Гипертоническая болезнь III степени и назначено лечение капотеном.
26 декабря возникли жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Машиной скорой помощи доставлен в ЦРБ, где поставили диагноз: Микроинфаркт миокарда. Проведено лечение. Боли за грудиной давящего характера продолжались в течении 3 месяцев после инфаркта. Появилась одышка при умеренной физической нагрузке.
Второй инфаркт миокарда от 23.06.2010 года. Проходил лечение в ЦРБ. После инфаркта возникли боли за грудиной, давящего характера, усиливающиеся при ходьбе на 200 – 300 метров, иррадиирующие в левую лопатку, левое плечо и левую половину грудной клетки. Боли продолжались около 5 месяцев после инфаркта.
С начала 2000 года стал обнаруживать побеление и похолодание дистального отдела левой стопы при физической нагрузке. В покое восстанавливается физиологическая окраска, но возникает чувства онемения и ползания мурашек.
На данный момент больной проходит профилактическое лечение в НК – II РКД.
По данным жалоб и анамнеза заболевания
- поражена сердечно - сосудистая система
- хроническое заболевание
- поражена пищеварительная система
- хроническое заболевание
- неинфекционный патологический процесс
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Место рождения республика Мари - Эл, г. Космодемьянск. Образование неполное среднее. Служба в армии в г. Кировочепецке, МВД. Работал кочегаром 15 лет и сварщиком в течении 10 лет. Проживает в деревянном неблагоустроенном доме с центральным отоплением. Женат, имеет двоих детей. Режим питания сбалансирован, преобладают белки и жиры. Физическая активность средняя. Спортом не занимается. Курил до инфаркта миокарда с 1 – го класса по 1 пачке папирос в день, а после по 0,5 пачки сигарет с фильтром. Алкоголь не принимает в течении последних 4 – х лет. Перенесенные заболевания: В 1969 году двойной перелом правого бедра, Псориаз в 1980 году, Язвенная болезнь желудка в 2005 году. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен. Контакта с туберкулезным больным не было. ЗППП и гепатитом не болел.
ОБЬЕКТИВНЫЙ СТАТУС.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.
Антропометрия: рост 176 см, вес 78 кг, окружность талии 81 см, окружность бедер 94 см
Расчет идеальной массы тела - индекс Брока = рост – 100 – 10%(рост - 100)=68,4 кг
Избыточный вес составляет 14 %
Определение степени ожирения – индекс массы тела (Кетле)
ИМТ = Масса (кг)/Рост × Рост (м) = 25,5 – небольшой избыточный вес
Термометрия – 36,6 С
Кожные покровы чистые, цвет бледный - розовый, акроцианоз, слегка влажные, тургор сохранен, на груди сосудистые звездочки, оволосение соответствует мужскому типу. Деформация ногтевых пластинок на руках по типу «часовых стекол». Коньюктива глаз розовая, влажная, высыпаний нет. Слизистая носа и рта розовая, влажная, чистая, высыпаний нет. Язык обложен белым налетом, высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно. Левый подчелюстной узел увеличен, диаметром 0,8 см, остальные лимфатические узлы не увеличены.
Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная железа не увеличена.
При осмотре верхних конечностей выявлены колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук, форма ногтей напоминает часовые стекла и цианотичность кистей.
При осмотре нижних конечностей выявлена цианотичность стоп.
Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.
Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.
ОСМОТР СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.
Осмотр грудной клетки.
Нормостеническая грудная клетка, нормальной формы, диаметром 90 см, над- и подключичные ямки выражены, угол Людовига выражен. Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Направление ребер в боковых отделах умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне. Правая половина грудной клетки на 1см больше, чем левая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.
При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки выявлен ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия.
Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга составляет 6 см на левом и правом легком.
Расположение нижней границы легких.
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижности нижнего края легких в норме и составляет
| Среднеключичная линия Средняя подмышечная линия Лопаточная линия | 5 см 7 см 5 см |
При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония ослаблена.
Вывод: размеры легких соответствуют нормостеническому типу телосложения. Патологии не выявлено.
ОСМОТР СЕРДЕЧНО – СОУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 59 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульс на сонных артериях с теми же характеристиками. Пульс на артериях стопы обеих нижних конечностей симметричный, ритмичный, равномерный, слабого напряжения, пустой.
Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подключичных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на левой плечевой артерии 140/90 мм. рт. ст. Артериальное давление на правой плечевой артерии 142/92 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Деформации грудной клетки не выявлено. По средне - ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация – верхушечный толчок. Венный пульс выражен слабо.
При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье по средне - ключичной линии ограниченный, не усилен, умеренно резистентный. Патологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.
При перкуссии определены границы относительной тупости сердца. Правая граница находиться на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница располагается по средне - ключичной линии в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком, верхняя граница на 0,6 см левее грудинной линии по II межреберью. Поперечник относительной тупости сердца составляет 15 см, что превышает норму. Границы абсолютной тупости расположены: правая в IV межреберье по левому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от средне - ключичной линии в V межреберье, верхняя в III межреберье слева от грудины.
Вывод: смещение левой границы сердца кнаружи говорит об увеличении левых отделов сердца, т.е. о гипертрофии и/или дилятации левого желудочка.
Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме. Вывод: патологии не выявлено.
Талия сердца выражена за счет увеличения дуги левого желудочка. Можно говорить об аортальной конфигурации сердца.
При аускультации сердца прослушиваются звучные, ритмичные тоны сердца, частота сердечных сокращений равна 59 в минуту. Шумов и дополнительных тонов нет.