ОСМОТР ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При осмотре полости рта слизистая чистая, розовая, влажная. На языке белый налет, сосочки сглажены.
При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.
При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.
При глубокой пальпации большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела (10 см ) выше пупка на 3 см, подвижная, гладкая поверхность, без болезненна. Привратник расположен справа на 4 см выше пупка, определяется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1,5 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего.
При пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 21 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаема на 3 - 4 см, не урчащего и редко перистальтирущего.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3 см, , смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого цилиндра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 11 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего.
Нисходящий и восходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции диаметром 3 см, подвижные, безболезненные, не урчащие.
При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.
При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Перкуторные размеры печени по Курлову
При пальпации печени край не выходит за уровень реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся, безболезненный.
Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется, ее перкуторные границы составляют: длинник 7 см, поперечник 4 см.
ОСМОТР МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено.
При пальпации почек прощупывается нижний полюс, с гладкой поверхностью, тенденцией к ускользанию вверх и возвращением в нормальное положение.
При аускультации почечных сосудов шумов нет.
СИНДРОМЫ
Синдром сердечно – легочной недостаточности
Симптом жесткое дыхание (В следствии застоя крови в малом круге кровообращения идет отек стенки бронхов, который приводит к жесткому дыханию)
Симптом одышка при умеренной физической нагрузке (нарушение функции левого желудочка→интерстициальный отек ткани легких→нарушение перфузии→повышение парциального давления углекислого газа→возбуждение рецепторов сино – каротидной зоны→возбуждение дыхательного центра→субъективное ощущение учащенного дыхания).
Симптом гипоксической гиперторофической остеоартропатии (хроническая гипоксия, вызываемая частым курением, вызывает недостаточность снабжения кислородом тканей на периферии. Что вызывает образование соединительной ткани, обусловленное пролиферацией фиброцитов, а также васкуляризацией переферичесих отделов. Это приводит к утолщению концевых фаланг и деформации ногтевого ложа по типу «часовых стекол»).
Синдром артериальной гипертензии
Симптом повышенного артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. (в связи с повышеной сократимостью миокарда).
Симптом шум в ушах (в следствие повышения артериального давления в улитке идет возбуждение слуховых рецепторов, которое и приводит к возникновению шуму в ушах).
Синдром поражения миокарда (в следствии повышенной работы миокарда)
Симптом гипертрофии миокарда (инструментально подтверждается расширением границ абсолютной тупости сердца)(в следствии повышенной работы миокарда происходит гипертрофия кардиомиоцитов).
Синдром необратимой бронхиальной обструкции
Симптом жесткое дыхание (в следствии воздействия полютантов (табачного дыма и угольной пыли) происходит гиперплазия слизистых эпителия бронхов, которая приводит к увеличению выработки вязкого секрета. Это приводит к нарушению проходимости бронхов→к жесткому дыханию.)
Симптом акроцианоз (в следствии вазоспазма и нарушения газообменной функции легких ( т.к. отек интерстициальной ткани легких ) повышается содержание окисленного гемоглобина на периферии, который преломляясь через кожу дает характерную синюшную окраску).
Синдром хронического артериальной недостаточности
Симптом побеления дистального отдела левой стопы при физической нагрузке (в следствие уменьшения просвета артерий атеросклеротического генеза приводящего к гипоксии ткани дистального отдела левой стопы)
Симптом похолодания дистального отдела левой стопы при физической нагрузке (в следствие уменьшения просвета артерий атеросклеротического генеза приводящего к гипоксии ткани дистального отдела левой стопы приводит к нарушению трофики нервных окончаний, что приводит к нарушению чувствительности)
Симптом парестезии дистального отдела левой стопы при физической нагрузке после прекращения нагрузки (гипоксия тканей дистального отдела левой стопы приводит к нарушению трофики нервных окончаний, что приводит к нарушению чувствительности)
Предварительный диагноз:
ИБС. Инфаркт миокарда от, 23.06.2010 постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск очень высокий.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН - 0
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное течение (ремиссия).
Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии.?
ЛСН - II
План обследования.
Лабораторные исследования:
ОАК: эритроциты - 5,2 ×10№І /л; гемоглобин 165 г/л; ретикулоциты – 1 %; тромбоциты - 320×10і / л; лейкоциты – 6,5×10і /л; палочкоядерные нейтрофилы – 6%; сегментоядерные нейтрофилы – 56%; эозинофилы - 5%; базофилы – 3%; лимфоциты 25 %; моноциты 5 %; СОЭ – 40мм/мин.
Вывод: ОАК в норме.
ОАМ: цвет соломенный; прозрачность(+); с-1021; белок (-); глюкоза(-); кетоновые тела (-); лейкоциты – 4 в п/з; эритроциты - 1 в п/з; эпителий плоский 0 –1 в п/з; гиалиновые цилиндры-2 в п/з; соли (+).
Вывод: ОАМ в норме.
БХАК: холестерин – 6,9 ммоль/л; триглицериды – 2,3 ммоль/л; ЛПНП – 3,5 ммоль/л; ЛПОНП – 1,5 ммоль/л; ЛПВП – 4,8 ммоль/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; креатинин – 1,2 ммоль/л; калий – 3,9 ммоль/л; натрий - 141 ммоль/л; общий белок – 80 г/л; альбумины47 г/л; глобулины – 33 г/л; альбумины –61,8%; б1 – 5,5%; б2 – 6,7%; в – 9,2%; г – 16,8%;
Вывод: повышение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП.
Инструментальные исследования:
ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС – 59 в минуту, вольтаж достаточен. В отведении V2 глубокий и уширенный зубец Q (40 мс), отрицательный зубец Т, R v5-v6>Rv4.
Вывод: постинфарктный кардиосклероз передних отделов межжелудочковой перегородки, гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: увеличение толщины миокарда стенки левого желудочка, гипокинезия участков миокарда передних отделов межжелудочковой перегородки, ЛЖ – 62 мм, ЛП – 37 мм, МЖП – 9 мм, ФВ ЛЖ – 55%.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация, усиление легочного и рисунка бронхиального дерева.
Коронарография: сужение перегородочных межжелудочковых ветвей до 60%
Оценка глазного дна: нарастающее сужение и извитость артерий сетчатки.
ФГДС: изменений не обнаружено.
Окончательный диагноз:
ИБС. Инфаркт миокарда от 23.06.2010, постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск очень высокий.
ЛСН – II.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН – 0.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное течение (ремиссия).
Гиперхолестеринемия.
Принципы лечения.
- Режим активный
- Диета с пониженным содержанием соли до 3 – 5 грамм в сутки, исключением жареного, острого и жирного.
- Отказ от курения
- Дозированная физическая нагрузка: ходьба, дыхательная гимнастика с ПДКВ
- Медикаментозное лечение:
Rp: Monoprili 0,04
Da tales doses № 60 in tab.
Signa. по 1 таблетке 2 раза в день.
Предотвращение дальнейшего развития расширения камер сердца
Da tales doses № 60 in tab.
Signa. по 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагрегант, для профилактики инфаркта миокарда
Rp: Acidi acetilsalicylici 0,5
Da tales doses № 15 in tab.
Signa. по Ѕ таблетке 1 раза в день после еды.
Для профилактики инфаркта миокарда, снижения свободного холестерина и ЛПНП
Da tales doses № 30 in tab.
Signa. по 1 таблетке 1 раза в день перед сном.
Ангиопротектор, для лечения нарушений перефирического кровообращения
Da tales doses № 60 in tab.
Signa. по 1 таблетке 2 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Da Signa по 1 драже 3 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Для лечения хронического обструктивного бронхита, бронхорасширяющее средство
Da tales doses № 1
Signa. По 2 – 4 ингаляции 4 раза в день
Дневники наблюдения
3.11.2010.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента анктивное.Кожные покровы чистые, цвет бледный - розовый, акроцианоз, слегка влажные, тургор сохранен. Слизистая носа и рта розовая, влажная, чистая, высыпаний нет. Язык обложен белым налетом, высыпаний нет. АД 140/90 тахикардия, пульс 80.
4.11.2010.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента анктивное.Кожные покровы чистые, цвет бледный - розовый, акроцианоз, слегка влажные, тургор сохранен. Слизистая носа и рта розовая, влажная, чистая, высыпаний нет. Язык обложен белым налетом, высыпаний нет. АД 120/80 пульс 60.