МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Заведующий кафедрой : к.м.н., проф. Будза Г.В.
Преподаватель: доцент кафедры, к.м.н. Антохин Е.Ю..
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Галинского Валерия Васильевича
Диагноз: Шизофрения. Манифестный период. Параноидная форма. Непрерывный тип течения. Синдром хронического галлюциноза на фоне выраженного дефекта личности
апато-абулического типа.
Куратор: студент 511 группы
Лосицкий А.О..
Начало курации 07.09.10 г.
Окончание курации 14.09.10 г.
Оренбург, 2010 г.
I . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. Галинский Валерий Васильевич
Дата рождения 7 ноября 1963 г.
Пол мужской
Национальность русский
Инвалидность первой группы в связи с психическим заболеванием
Домашний адрес Оренбургская обл., Сакмарский р-н., с. Первая Украинка
Дата поступления 24 августа 2008 года
Диагноз Шизофрения. Параноидная форма Манифестный период.
Непрерывный тип течения .
II. АНАМНЕЗ.
А. Семейный анамнез.
Родился в селе Первая Украинка в полной семье третьим (младшим) сыном 7 ноября 1963 года. В момент рождения больного его матери было 30 лет, отцу – 32 года. Роды у матери протекали без патологии. У ближайших родственников припадков, странностей поведения, самоубийств не было. Отец злоупотреблял алкоголем.
Мать умерла в 1994 году от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью на протяжении 30 лет. Отец жив, женился повторно, в настоящее время больной проживает с отцом, который является его опекуном, и мачехой.
Оба брата больного здоровы, женаты, имеют детей.
Б. Анамнез жизни.
Раннее детство без особенностей. В детстве болел краснухой, ветряной оспой, свинкой, без осложнений. Нервности, припадков, ночного недержания мочи, страхов не было.
Перед началом обучения в школе посещал подготовительные классы с продленкой с 6 лет.
С 7 лет посещал школу. Были проблемы с предметом русский язык, которые он преодолел при помощи своей любимой учительницы. Особенно увлекался историей, интересовался физикой и точными науками. В 10-м классе был физоргом, за особые успехи в физкультуре получил почетную грамоту. Школу окончил на «3» и «4».
После окончания школы пошел в армию. Служил в германии в пехотных войсках в секретном городе с 1981 по 1983 год. Занимался в армии интенсивным и ответственным трудом, часто испытывал переутомление, психическое и эмоциональное перенапряжение. Именно тогда появились первые признаки заболевания ( голоса). В 1983 году проходил образование во II танковой армии.
Вредные привычки. Курит на протяжении 25 лет по 2 пачки сигарет «Прима» в сутки. Впервые пробовал курить в 6 лет. Злоупотреблял алкоголем. До начала заболевания ежедневно выпивал 200 гр. водки за обедом, иногда задерживался после работы с друзьями и выпивал вместе с ними не больше 0,5 литра водки. Реакция на опьянение - становился злобным, сразу ложился спать. После начала заболевания
алкоголь не употребляет вообще.
Профессиональный анамнез.
После возвращения из армии работал киномехаником и помощником комбайнера. Работой был удовлетворен, считал ее интересной и полезной.
В октябре 1983 года уехал в Оренбург учиться на специальность водителя, но не получил ее , т. к. был госпитализирован в ОПБ № 2.
До начала заболевания проявлял заинтересованность жизнью, был инициативным, жизнерадостным, уравновешенным, в конфликты не вступал, было много друзей, находился в хороших отношениях с преподавателями в школе, с односельчанами.
Половое созревание наступило приблизительно в 14 лет, когда стал интересоваться противоположным полом, испытывал сексуальное влечение к женщинам, сексуальных отклонений не было. Было несколько связей в возрасте с 16 до 22 лет. Но жениться тем не менее никогда не хотел, считал это обременительным и глупым. Никогда не был женат, детей нет.
В.Анамнез заболевания.
Первые проявления заболевания обнаружились во время службы больного в армии, когда, находясь в казарме, больной услышал мужские голоса неприятного содержания, которые противоречили внутреннему голосу больного. По его мнению , эти голоса ему передавали шпионы из Польши, которые изобрели с этой целью новый специальный секретный прибор и, внедряя и навязывая чужие мысли больному, таким образом проводят над ним эксперимент.
Эти голоса ничего от него не требовали, они в основном комментировали его действия и мешали ему спать. Подробного содержания речи голосов больной воспроизвести не может.
По окончании армии больной усилием воли смог прекратить слышать голоса, он отогнал их от себя. Голоса перестали его беспокоить.
Затем, в 1984 году, когда больной проходил курсы водителя в Оренбурге, он вновь « сам захотел услышать голоса» . И стал слышать голоса матери, отца, знакомых, незнакомых людей, животных, птиц. При этом испытывал тревогу, страх, казалось, что кто-то зачем-то его преследует, что в голове «что-то оторвалось». Голоса, которые мог слышать только сам больной и которые звучали внутри его головы, мешали ему спать, он мучился от бессонницы два месяца и потом обратился за помощью в стационар. Первая госпитализация – зимой 1984 года ( в ОПБ №2).
Всего с 1984 по 2010 год госпитализаций было 7 ( в ОПБ № 1 : 24.10.06 – 20.02.07, 20.03.07 – 14.05.07, 23.07.07 – 28.11.07, 11.03.08 – 3.06.08, настоящая госпитализация – с 12.08.10).
Каждый раз за несколько недель до очередной госпитализации больного начинали беспокоить голоса, он прислушивался к ним, отвечал им , совершал нелепые движения, размахивал руками, что-то будто от себя отгоняя, становился отрешенным, замкнутым, угрюмым, злобным, агрессивным, отказывался принимать поддерживающее лечение, плохо спал, вследствие чего вынужден был обращаться за помощью к психиатрам.
Катамнез. С момента последней выписки из стационара до настоящей госпитализации больной проживал с отцом и мачехой в частном доме, выполнял элементарные домашние обязанности: вытирал пыль, выносил мусор, иногда ходил в магазин за продуктами, помогал накрывать на стол к обеду, подметал полы, трудился в огороде. К отцу относится тепло, уважает его и относится к нему с благодарностью. Общался со своим братом и его семьей. Из увлечений – иногда без особой охоты от скуки смотрит телевизор, книг не читает, хобби нет. В середине августа, за неделю до госпитализации, стал раздражительным, агрессивным, неуправляемым, конфликтовал с родителями, отказывался принимать поддерживающее лечение, плохо спал, слышал голоса, разговаривал с ними, говорил сам с собой. Бесцельно ходил по дому, бормотал, был погружен в свои переживания , ни с кем не общался, о голосах сообщать не хотел.
При поступлении находился в ясном сознании, ориентирован во времени, месте и собственной личности правильно. Продуктивному контакту малодоступен, жестикулирует, совершает различные нелепые действия - вскакивает, собирается идти, садится вновь. Многословен, бездистантен, фамильярен, во время беседы прислушивается к голосам, вследствие этого не всегда осмысливал вопрос, бормочет, разговаривает сам с собой. Эмоционально тускл, однообразен, уплощен. Критика отсутствует.
III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.
Соматический статус. Выявлен хронический бронхит вследствие курения. Жалобы на влажный кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, преимущественно по утрам. Голосовое дрожание усилено, симметрично, граница относительной тупости легких смещена вниз на 1 межреберье, экскурсия нижнего края легких ограничена. Перкуторно – легочный звук с оттенком тимпанита. Аускультативно – в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы на выдохе. ЧДД= 20 в мин.
Со стороны других органов и систем соматической патологии не выявлено.
Неврологический статус. Сознание ясное. Рефлексы сохранены ( коленный, роговичный, ресничный, нижнечелюстной, небный, глоточный). Обоняние не нарушено. Поля зрения не нарушены, зрачки D=S , реакция на свет сохранена, глазные щели равные, нормальной величины, D=S, состояние глазных яблок обычное, конвергенция не нарушена, температурная, болевая, тактильная чувствительность в норме. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Слух сохранен. Язык по средней линии. Патологические стопные рефлексы отсутствуют, рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив, от средней линии не отклонен.
Имеются гиперкинезы верхних конечностей в виде непроизвольного подергивания рук, сгибания рук в локтевых суставах, выбрасывание рук, движения пальцами в виде потирания ладоней, червеобразных вычурных движений пальцев рук, что свидетельствует о вторичном гиперкинетическом синдроме на фоне длительного приема нейролептиков.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное. Во времени, месте, собственной личности ориентирован правильно. В общение вступает быстро и охотно. Психические реакции не замедленны. Мимика однообразная, невыразительная, адекватная. Речь монотонная, косноязычная, невнятная. Во время беседы сидит за столом. Имеются навязчивые действия : на протяжении всего разговора покручивает пуговицу рубашки, теребит одежду, одергивает рукава, покачивает ногой, оглядывается по сторонам, шмыгает носом, крутит в руках соринки со стола, неусидчивый: то встает, будто собираясь куда-то идти, то вновь садится, имеются гиперкинезы в виде непроизвольных размашистых вычурных периодических движений рук, подергивания кистей и специфических движений пальцев рук ( как будто больной поглаживает пальцами ладони, разминает их, складывая кисти в кулак).
Мышление не замедлено, обстоятельно, больной подробно рассказывает о своей жизни, обращая внимание на несущественные детали, не выделяя главного и второстепенного, говорит не по существу вопроса, забывает, о чем хотел сказать, тогда начинает говорить о другом, в основном нелогично. Имеется выраженная склонность к детализированию и трудность в переключении внимания больного с одной темы на другую. Больной многословен, склонен захватывать инициативу в разговоре, при этом , увлеченно рассказывая, соскальзывает с одной темы на другую без видимой логической связи, но при этом часто изъясняется непонятно даже для самого себя, не может высказать собственную мысль, теряет смысл своего высказывания, вследствие чего долго и бесцельно может рассуждать на посторонние темы, делать неожиданные паралогичные выводы из сказанного ранее.