Заболевание у обследуемого больного имеет непрерывный тип течения, хотя начиналось как прогредиентно-приступообразное. В пользу непрерывного типа течения свидетельствуют: отсутствие ремиссий, постепенно прогрессирующий дефект личности, усугубление апато-абулического синдрома.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Клиническая картина у данного больного настолько явная, яркая и характерная именно для параноидной формы шизофрении, что заподозрить другое заболевание весьма трудно. Хотя , при первом взгляде на больного, его можно принять за дебила. В пользу того, что у данного больного может быть синдром недоразвития интеллекта в виде дебильности легкой степени, говорит следующее: уровень мышления преимущественно конкретно-ситуационный, речь развита ограниченно, больной косноязычен, испытывает трудности при формулировании собственной мысли, запас слов и отвлеченных понятий ограниченный, выражена у больного склонность к подражанию, поведение больного примитивное, ежедневно он занимается лишь удовлетворением самых основных потребностей ( поесть, покурить, поспать), ничем не интересуется, книг не читает, телевизор не смотрит, не имеет желания вступать в дружеские отношения с больными в отделении. Однако, в отличие от олигофрении как таковой, все вышеперечисленные особенности у данного больного обусловлены снижением побуждения к действию, мотивации, т.е. вызваны эмоционально-волевыми расстройствами и могут говорить в пользу приближающегося шизофренического слабоумия. Отсутствие потребности в удовлетворении интеллектуальных потребностей также может быть связано и с особенностями воспитания больного, всю жизнь он прожил в селе, высшего образования не имеет и в его привычной социальной среде такое поведение может быть нормальным. В пользу того, что у больного не олигофрения говорят пробы на исследование интеллекта, памяти, внимание. Больной успешно справился со всеми предложенными вопросами (см. психический статус). Кроме того, в школе больной учился «удовлетворительно» и «хорошо», так что, скорее, в данном случае имеет место синдром не недоразвития, а снижения интеллекта на фоне выраженного шизофренического дефекта личности.
Учитывая, что до начала заболевания больной злоупотреблял алкоголем , продуктивные расстройства при его заболевании ( бред, галлюцинации) напоминают таковые алкогольном психозе, и у больного имеется наследственная предрасположенность ( отец злоупотреблял алкоголем) можно предположить, что у больного имеет место алкогольный психоз в виде хронического алкогольного галлюциноза. Сходства: именно слуховые галлюцинации, комментирующего характера, правильная ориентировка в месте, времени и собственной личности, отсутствие критики, длительное течение заболевания. Т.е. общим будет являться синдром хронического галлюциноза.
Но все же у больного галлюцинаторный синдром служит проявлением шизофрении, т.к. алкоголь он не употребляет, помимо синдрома хронического галлюциноза имеются патогномоничные для шизофрении блоки симптомов
( негативные, продуктивные симптомы, симптомы первого ранга, синдром Кандинского-Клерамбо). Хотя шизофрения у данного больного могла быть спровоцирована именно употреблением алкоголя.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Шизофрения. Манифестный период. Параноидная форма. Непрерывный тип течения. Синдром хронического галлюциноза на фоне выраженного дефекта личности апато-абулического типа.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Терапия психотропными средствами.
Для купирования у данного больного продуктивной симптоматики ( бред, галлюцинации), прерывания острого приступа болезни и для сдерживания прогредиентности шизофренического процесса, для коррекции шизофренического дефекта личности (негативные проявления заболевания) и для длительной поддерживающей терапии вне стационара больному необходимо назначение нейролептиков.
Наиболее целесообразно применить современные атипичные нейролептики, которые одновременно действуют и на продуктивную, и на негативную симптоматику. С этой целью можно использовать рисперидон. Рисперидон —производное бензизоксазола. Этот препарат обладает высоким сродством к серотониновым и дофаминовым рецепторам. Связывается с α1 адренорецепторами и, при несколько меньшей аффинности, с гистаминовыми H1 и α2 адренорецепторами. Не обладает сродством к холинорецепторам. Хотя рисперидон является мощным D2-антагонистом (что, как считается, является основным механизмом снижения продуктивной симптоматики шизофрении), он вызывает несколько менее выраженное подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики. Кроме того, он одновременно действует и на дефицитарные симптомы заболевания.Благодаря сбалансированному антагонизму к серотониновым и допаминовым рецепторам в ЦНС, уменьшается вероятность развития экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, уменьшает аффективную симптоматику ( тревога) у больных с шизофренией.
У данного больного этот препарат мы будем применять для купирования бреда и галлюцинаций и для прерывания острого приступа болезни, седации, т.е. будем использовать его вместо устаревших галоперидола, аминазина, трифтазина и азалептина.
Режим дозирования препарата индивидуальный. Назначать целесообразно с начальной дозы ( 2 мг/сут), на второй день – 4 мг/сут. С третьего дня – до 6 мг/сут.
Rp.: Tab. Risperidoni 0, 002 № 10
D.S. принимать внутрь по 1 таблетке в первый день - 1 раз в день, второй день - 2 раза в день, с третьего дня - по три таблетки.
Это оптимальная доза, при которой препарат будет эффективным и в то же время риск развития экстрапирамидных нарушений будет минимальным.
Особое значение в процессе лечения шизофрении имеет терапия, направленная на предотвращение рецидива заболевания. В последнее время для этой цели активно используются препараты, обладающие пролонгированным эффектом: рисполепт – конста, флюанксол – депо и реже в силу незначительного влияния на негативную симптоматику клопиксол – депо.
Как правило, поддерживающее лечение шизофрении должно быть продолжительным и включать в себя длительный период наблюдения за состоянием больного с учетом динамики гормональных, нейрофизиологических и биохимических показателей, планомерные занятия с пациентом психотерапией. Требуется обучить родственников больного, правильной тактике поведения, препятствующей возникновению рецидива шизофрении.
Для длительного поддерживающего лечения больному необходимо назначить нейролептик в поддерживающей дозировке . Это может быть рисперидон в дозе 2 мг/сут или меньше в зависимости от индивидуальной чувствительности или, если у врача есть подозрение, что больной , признанный невменяемым, будет отказываться принимать поддерживающее лечение, можно назначить модитен-депо или рисполепт-конста.
Rp. : Rispolepti – consta 50 mg
D.S. Вводить внутримышечно 50 мг 1 раз в две недели.
Хотя лучше принимать лекарство перорально, т.к. имеется возможность четко дозировать лекарственное вещество.
Для улучшения мозгового кровообращения и усиления метаболических процессов в головном мозге целесообразно назначить нейромультивит, мексидол, или янтарную кислоту, пирацетам.
Rp.: Tab. Mexidoli 0, 125 № 10
D. S. принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
При длительном приеме нейролептиков у больного возник нейролептический синдром в виде гиперкинезов. Для лечения нейролептического синдрома необходимо использовать циклодол. Циклодол является одним из основных синтетических холинолитических препаратов, применяемых для лечения паркинсонизма. Он оказывает сильное центральное н-холинолитическое, а также периферическое м-холинолитическое действие. У больных паркинсонизмом циклодол, подобно другим холинолитическим препаратам, уменышает тремор; в меньшей мере влияет на ригидность и брадикинезию. В связи с холинолитическим действием циклодола уменьшается слюнотечение, в меньшей степени потоотделение и сальность кожи. Применяют циклодол при паркинсонизме, экстрапирамидных нарушениях, вызванных нейролептическими препаратами, болезни Паркинсона, болезни Литтля, спастических параличах, связанных с поражениями экстрапирамидной системы; в ряде случаев понижает тонус и улучшает движения при парезах пирамидного характера. Принимают внутрь (во время или после еды) в таблетках начиная с 0,0005 - 0,001 г (0,5 - 1 мг) в день; в последующем прибавляют по 1 - 2 мг в день до суточной дозы 0,005 - 0,006 - 0,01 г (5 - 6 - 10 мг) в день (в 1 - 2 - 3 приема). Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,01 г, суточная 0,02 г. При применении препарата могут возникнуть побочные явления, связанные с его холинолитическими свойствами: сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение. При уменьшении дозы или при отмене препарата побочные явления проходят. При передозировке возможны нарушения функции ЦНС (психическое и двигательное возбуждение, галлюцинаторные явления и др.), свойственные действию больших доз холинолитических препаратов. Препарат противопоказан при глаукоме (особенно при закрытоугольной форме), задержке мочеиспускания, фибрилляции предсердий. Осторожность следует соблюдать при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе, заболеваниях сердца, печени и почек. Форма выпуска: таблетки по 0,001; 0,002; 0,005 г в упаковке по 50 штук. Хранение: список А. В хорошо укупоренной таре.
Rp.: Tab. Cyclodoli 0,001 № 50
D.S. принимать внутрь после еды по 1 таблетке в первый день – 1 раз, во второй день - 2 раза, с третьего дня – три раза в день по 1 таблетке после еды внутрь.
Совершенно недопустимо, чтобы больной шизофренией долгое время находился в психиатрической больнице, особенно если он там бездействует и предоставлен сам себе. Купировать острое состояние больного шизофренией можно в течение двух – трех недель, а затем необходима полноценная медицинская, психологическая и социальная реабилитация больного. Здесь желательно использовать современные методы реабилитации, включающие в себя разнообразные методы (психоанализ, когнитивная и экзистенциальная терапия, терапия творческим самовыражением и др.) и формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная).