Особую проблему представляет собой склеротический дентин, на котором формирование адгезивного слоя происходит значительно хуже. Поэтому, если возможно, склерозированные дентинные участки удаляются, а время воздействия бондинга обязательно увеличивается. Заметно хуже качество адгезии и на остатках кариозного дентина (Schaller et al., 1998).
Чем в большей степени дентин, расположенный вблизи от пульпы, охватывается полостью, тем большее число дентинных канальцев на его поверхности открывается при препарировании полости. При протравливании увеличивается диаметр канальцев. Дентинные адгезивы проникают в канальцы и герметично закрывают их при полимеризации. Таким образом в канальцах формируются своего рода "шипы", совокупность которых формирует так называемый шиловидный слой - "Tags". Эти композитные шипы (или пальчики) проникают на многие микрометры вглубь дентинных канальцев. Таким образом, с приближением к пульпе они способствуют общему закреплению пломбировочного материала. Кроме того, они закрывают дентинные раны и представляют собой надежнейшую защиту от бактериальной инвазии в пульпу. Поэтому при использовании дентинного адгезива наложение защитной изолирующей прокладки под пломбу рассматривается как необязательная процедура. (Blunck, 1997; Haller, 1994; Pashley, 1992, 1993; Van Meerbeek, 1992). В противоположность этому цементная прокладка уменьшает площадь контакта дентинной поверхности с адгезивом, что само по себе ухудшает условия фиксации пломбы. Кроме того, прочность соединения цемента защитной прокладки с дентином значительно меньше, чем соединение цемента с композитом. В результате полимеризационной усадки может произойти отслаивание изолирующей прокладки от дна полости и, как следствие, образование щели, возникновение послеоперационных болей.
При глубоком кариесе, когда не исключено раздражение пульпы или при симптоматике начального пульпита, можно провести аппликацию раствора гидроксида кальция. После наложения препарат необходимо быстро закрыть светоотвердевающим стеклоиономерным цементом (Vitrebond, 3M). Важно проследить, чтобы Са(ОН)2 наносился очень тонким слоем, иначе, благодаря его хорошей растворимости, произойдет всасывание, и, как результат, возникнут полые пространства, которые могут спровоцировать постоперационные боли или даже фрактуры пломбы.
Главным аргументом в пользу цементной изолирующей прокладки может быть только одно обстоятельство: без нее при необходимости удаления композитной пломбы оптически будет трудно отличить дентин от искусственного материала, что может привести к вскрытию пульпы.
В настоящее время никто категорически не отрицает возможности прямого закрытия вскрытой пульпы дентинным адгезивом, проводятся научные исследования, однако пока такой метод еще не может быть рекомендован к применению.
Даже при ярко выраженных симптомах глубокого кариеса мы не можем свидетельствовать о каких-либо преимуществах дополнительной изолирующих или лечебных прокладок. Клинический опыт снова и снова показывает, что корневые каналы как раз у молодых зубов облитерируют частично или полностью при применении препаратов гидроокиси кальция. Это происходит из-за неконтролируемого образования восстановительного дентина в пульповой камере. При исключительном использовании адгезивной системы подобная нежелательная реакция не наблюдается. Создав пульпе герметическую защиту от проникновения новых бактерий, мы предоставляем возможность нашему собственному иммунитету самому справиться с уже имеющейся инфекцией, а корневые каналы остаются открытыми для эндодонтической терапии, возможной в будущем. Однако если налицо пульпитная симптоматика, лечение следует проводить классическим образом с применением препарата гидроксида кальция.
Часть II. Препарирование и практическая методика формирования полости
Предпосылкой успешного использования композитов в качестве основного пломбировочного материала является хорошее знание основ адгезивной техники, определяющих требования к практической работе. Благодаря выполнению этих требований удается избежать ошибок и изготовить качественные реставрации.
Во второй части статьи продолжается систематика и анализ основных компонентов современной техники непосредственной реставрации зубов с использованием композитов.
Различные этапы пломбирования осуществляются в естественно складывающейся временной последовательности:
1. Минпмально-инвазивное препарирование полости - удаление неудовлетворительной пломбы, формирование достаточно доступной обозримой полости.
2. Выбор цвета.
3. Изоляция рабочего поля от влаги, как правило, при помощи коффердама.
4. Pre-wedging - внедрение клина с целью увеличения межзубного расстояния.
5. Чистая экскавация дентина.
6. Использование адгезива.
7. Наложение на дно полости тонкого слоя композита или, если есть в наличии, компомера жидкой консистенции и его полимеризация.
8. Послойное нанесение композита, моделирование пломбы и полимеризация.
9. Обработка, контроль окклюзии и полировка пломбы.
На каком этапе необходимо определять цвет пломбы?
Правильный выбор цвета является краеугольным камнем в осуществлении эстетически совершенного пломбирования. Более подробно концептуальные и технические вопросы цветовой адаптации пломбы будут изложены в III части статьи. В данном разделе ограничимся лишь обоснованием этапа определения цвета в общей последовательности процедур эстетического пломбирования.
До начала препарирования невозможно безошибочно определить цвет зуба. В этом случае происходит цветовая ориентация исключительно на общий вид зуба, истинный цвет которого искажен кариозными нарушениями эмали и дентина.
С другой стороны, если определять цвет непосредственно перед наложением пломбы, также велика вероятность ошибки.
После протравливания и высушивания зуба его цвет и самое главное - прозрачность - будут искажены дегидратацией тканей. Следовательно, определять цвет следует после завершения препарирования, до выполения адгезивных процедур, во влажном состоянии.
Важное замечание. Если Вы отвергаете последовательное нанесение слоев композита различной цветовой интенсивности, то Вы ничего не потеряете, если вообще откажетесь от подбора цвета - результат будет такой же, как если бы Вы просто использовали только один универсальный цвет. Но об этом более подробно в Ш части статьи.
Оптимальные аппроксимальные контакты
Известную проблему представляет собой достижение плотного аппроксимального контакта пломбы с соседним зубом. Так называемый "Pro-wedging" являет собой самое целесообразное мероприятие, позволяющее решить эту проблему. Сразу же после наложения коффердама, но еще перед заключительной экскавацией дентина, в межзубной промежуток вводится до упора деревянный клин. В течение последующих этапов работы клин периодически продвигается дальше в межзубной промежуток, создавая постоянное давление для сепарации зубов. При наложении матрицы клин можно ненадолго извлечь, но сразу же после установки матричной ленты вернуть на прежнее место, чтобы сохранить расширенное межзубное пространство. Если клин к этому моменту пропитался влагой, его можно заменить на сухой: высказываемое широко мнение, что разбухший от влаги клин усиливает давление, весьма ошибочно! Этот известный принцип, используемый для расщепления больших блоков или колод, применим только по отношению к твердым породам дерева. Клинышки, используемые в стоматологии, изготавливаются из клена, который не относится к таковым, и, впитывая влагу, разбухает и размягчается.