Сибирский Государственный Медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии
Заведующий кафедрой: Ивченко О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент группы 1411
Дубаков Арсений Михайлович
Проверил: доцент кафедры
Ивченко Андрей Олегович
Томск-2007
Паспортная часть
ФИО: Цалко Михаил Борисович
Дата поступления: 10.10.2007
Дата выписки: ----
Пол: мужской.
Дата рождения: 8 сентября 1944г.
Национальность: русский.
Профессия и место работы: пенсионер
Семейное положение: женат.
Диагноз при поступлении: pancreatitis acutus, forma
Клинический диагноз: pancreatitis acutus, forma
Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.
Осложнение: Парапанкреатический инфильтрат, реактивный холецистит
Название операции: -----
Обезболивание: -----
Послеоперационное осложнение: ----
Исход болезни: ухудшение состояния.
Анамнез данного заболевания
Жалобы больного при поступлении:
1) Разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиируют в спину, возникают независимо от приема пищи, в любое время суток. Купируются приемом обезболивающих средств.
2) Повышенная температура тела.
3) Вздутие живота.
4) Слабость.
5) Снижение аппетита.
6) Повышенное АД (180/100)
7) Тошнота, рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту.
Начало и развитие настоящего заболевания. Лечение до поступления в клинику.
Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота, иррадиирущие в спину, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения; общая слабость, быстрая утомляемость. Боли не прекращались. В этот же день был госпитализирован по месту жительства. Был выставлен диагноз: острый панкреатит. Лечение проводилось в стационаре, после улучшения состояния был выписан.
3 октября 2007 г. в 2 часа ночи появились жалобы на сильные, режущие боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера. Тошнота, рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту. Тяжесть в левом подреберье, субфебрильная температура. Был госпитализирован в ЦРБ Кожевниковского района. После проведения инструментального обследования (УЗИ поджелудочной железы), 10.10.2007 г., был направлен в ОКБ для дальнейшего лечения.
Субъективные данные о функции отдельных систем.
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное над всеми отделами легких. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, притуплены. При пальпации живот болезнен на всем протяжении. В эпигастральной области пальпируется уплотнение. Перитониальных симптомов нет.
Анамнез жизни больного
Родился и проживает в Кожевниковском районе. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 7 классов. В 1962 г. ушел в армию. После армии учился на водителя, работал шофером. С 2004 г. на пенсии. Трудовую деятельность начал в 15 лет. После армии работал шофером. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно. Место жительства благоустроено, материально обеспечен.
В семье был пятым ребенком. Со слов пациента, родители не болели. В семье пять детей и двое внуков. Сестра имела заболевание поджелудочной железы, с летальным исходом через две недели после операции.
Перенесенные заболевания: Перенесенные операции и травмы отрицает. Нервных и психических заболеваний не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: Курит в количестве одной пачки сигарет в день, со школы. Злоупотребляет алкоголем. Прием наркотических средств отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови B(III), Rh+. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Объективное исследование
Вес: 83 кг.
Рост: 175 см.
Положение больного: активное
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести.
Температура: 37,2; Пульс: 82 в минуту; Дыхание: 22 в минуту.
Тип телосложения: гиперстеник
Выражение лица: обычное
Глаза (зрачки, склеры, выражение): взгляд ясный, зрачки не расширены, правильной формы, склеры светлые.
Состояние кожных покровов: покровы сухие, обычной окраски.
Видимые слизистые: розовые, суховатые.
Язык: сухой, обложен белым налетом.
Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.
Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат: мышечный тонус снижен, болезненность в правом тазобедренном суставе. Суставы и кости не деформированы.
Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.
Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет.
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна.
Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка конической формы, симметрична. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична. При аускультации дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.
Живот (осмотр, пальпация, аускультация): округлой формы, в акте дыхания участвует неравномерно, отмечается вздутие преимущественно в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный на всем протяжении, при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы боли резко усиливаются. Мышцы брюшной стенки в верхней половине живота напряженны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации: ослаблены перистальтические шумы, урчания нет.
Желудок: нижняя граница на 4 см выше пупка, пальпация затруднена по причине болезненности эпигастральной области. Кишечник вздут, есть явления метеоризма и пареза, перистальтика ослаблена. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край острый, болезненный. Поджелудочная железа: пальпируется в виде плотного, широкого, болезненного валика.
Селезенка: не пальпируется. Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Исследование нервной системы: состояние нервной системы в норме.
Status localis
Живот округлой формы, в акте дыхания участвует неравномерно. Отмечается вздутие преимущественно в верхних отделах. При пальпации мягкий, болезненный на всем протяжении, при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы боли резко усиливаются. Мышцы брюшной стенки в верхней половине живота напряженны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перитониальных симптомов нет. Симптом Воскресенского, симптом Керте положительные. При аускультации: ослаблены перистальтические шумы, урчания нет. Перистальтика адекватная.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (09.10.2007):
Показатели Результат
гемоглобин 119 г/л
эритроциты 4,25*1012/л
лейкоциты 10,4*109/л
СОЭ 33 мм/час
Заключение: Лейкоцитоз, повышение СОЭ говорит о воспалительном процессе в организме.
Биохимический анализ крови:
| Показатели | 11.10.2007 | 18.10.2007 | 19.10.2007 |
| Глюкоза | 5,2 | 5,0 | 5,7 |
| Белок | 64 | 69 | |
| Билирубин | 7,3 | 8,2 | 8,4 |
| АСТ | 41 | ||
| АЛТ | 37 | ||
| а-амилаза крови | 12,2 | 21,3 | 20,3 |
| Холестерин | 4,2 | ||
| ЩФ | 140 | ||
| ЛДГ | 465 |
Заключение: Снижен уровень а-амилазы крови. Остальные показатели в пределах возрастной нормы.
Анализ мочи (12.10.2007):
Цвет: насыщенно-желтый
Прозрачность: мутная
Удельный вес: 1013
Белок: 0,508 г/л
Желчные пигменты: +++
Эритроциты: -
Заключение: наличие желчных пигментов указывают на нарушение функции желчного пузыря.
Инструментальные исследования
Заключение терапевта (17.10.2007):
Левосторонняя пневмония в S8, осложненная двухсторонним гидротораксом. Не исключен реактивный характер, застойный генез. ИБС: стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь III степени, риск IV-ой (очень высокий).
ЭГДС (12.10.2007): пищевод свободно проходим, перистальтика на всем его протяжении. Слизистая блестящая, розовая, без дефектов. Кардия на 40 см от резцов, плотно не смыкается. Желудок обычной формы, хорошо расправился воздухом, содержит прозрачную слизь. Слизистая блестящая, эластичная, с очагами атрофии, в дистальном отделе с очагами гиперемии, без дефектов. Складки мягкие, продольные, почти полностью расправились воздухом. Привратник симметричен, смыкается неплотно, ЛДПК объемная, слизистая ее розовая, без дефектов. Просвет подковы ДПК пристеночно содержит светлую желчь. Слизистая отечна, с изменениями типа «манной крупы». Продольная складка не выбухает.