Заключение: Функциональная недостаточность сфинктеров. Смешанный гастрит. Дуоденит.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС: 101 в минуту. Тахикардия. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Начальные признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография (18.10.2007): Большой выпот в полость перикарда. У основания задней митральной стенки кальцинат – 4 мм. Уплотнение фибринозного кольца аортального клапана. Атеросклероз аорты и клапанов. Недостаточность миокарда I ст. Гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией, тип I.
Лаборатория радиоизотопной и ультразвуковой диагностики (10.10.2007): Признаки хронического холецистита. Холецистолитиаз. Метеоризм. Диффузные изменения поджелудочной железы. По УЗИ: спленомегалия. Киста правой почки. Диффузные изменения почек. МКБ.
УЗИ желчного пузыря: 88х35 см, в полости конкременты от 5 до 10 мм и осадок занимают более 1/3 объема желчного пузыря.
УЗИ печени и поджелудочной железы: гепатоспленомегалия, ЖКБ, хронический холецистит, признаки панкреатита умерено дуффузные.
УЗИ плевральной полости (18.10.2007): слева - жидкость высотой 53 мм, глубиной 32 см; справа - жидкость высотой 30 мм, глубиной 9 см. Заключение: двухсторонний гидроторакс.
Компьютерный томограф (16.10.2007): Гепатоспленомегалия. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Умеренный асцит. Острый деструктивный панкреатит, с распространением процесса на жировую клетчатку. Не исключен перитонит.
Дифференциальный диагноз
Острый панкреатит имеет различное клиническое течение и часто вызывает большие затруднения в распознавании. Ведущим синдромом, по которому проводится дифференциальная диагностика, является болевой синдром. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, гастрита, пенетрирующей язвой желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамической кишечной непроходимостью.
1) Острый аппендицит, так же как и острый панкреатит, начинается внезапными болями в животе и иногда сопровождается упорной рвотой, градации общего состояния пациента от удовлетворительного до тяжелого, картина крови так же изменчива. При остром панкреатите живот болезненный в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжения брюшных мышц отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечковой области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците.
2) Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с панкреатитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, возникают боли, сопровождаются повышением температуры, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Отличия панкреатита от острого холецистита основывается на различном характере болей. При остром холецистите боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, положительные «пузырные» симптомы и наличие типичных данных УЗИ желчного пузыря. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания - при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. У нашего больного боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину. У нашего больного была похожая клиника, но на основании того, что у него отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, иррадиируют в спину.
3) При остром гастрите, как и при панкреатите, бывает тошнота и рвота, а так же боли в эпигастральной области, но рвота при панкреатите многократная, не приносящая облегчения в отличии от острого гастрита, диагноз которого исключается данными ФГДС.
4) При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными, они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГДС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашего пациента очень похожа клиника, но отсутствие подтверждения при ФГДС исключает данный диагноз.
5) При динамической непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе. (в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Подобной клинической картины у нашего больного не наблюдается, что исключает данную патологию.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиирущих в спину, возникающих независимо от приема пищи, в любое время суток, а также повышенную температуру тела, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, повышенное АД (180/100), не приносящую облегчения тошноту и рвоту, горечь во рту - была предположена вероятность поражения поджелудочной железы, острого характера.
Сбор анамнеза, физический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили это предположение и помогли выявить следующие синдромы:
1) Болевой синдром, преимущественно за счет отека поджелудочной железы, выставлен на основании: постоянных опоясывающих болей в верхних отделах живота, режущего характера, с иррадиацией в область спины.
2) Синдром внешнесекреторной недостаточности поставлен на основании жалоб на тошноту, многократную рвоту, не приносящую существенного облегчения, с примесями пищи, желчи и слизи.
3) Синдром воспаления можно выставить на основании интоксикационных жалоб больного на слабость, недомогание, на повышение температуры тела.
Также, у больного был отмечено вздутие живота в результате умеренного асцита, сопровождающегося развитием двустороннего гидроторакса.
Таким образом, исключив при проведении дифференциального диагноза острый аппендицит, острый холецистит, гастрит, пенетрирующую язву желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамическую кишечную непроходимость, можно поставить окончательный диагноз: Острый панкреатит, тяжелая форма.
Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.
Прогноз в отношении жизни: динамика процесса отрицательная, наблюдается сохранение болей.
Этиология и патогенез
В этиологии хронического панкреатита данного больного: значение имеет хронический алкоголизм. Этот фактор ведет к нарушению дренажной функции панкреатических и желчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления, повышается увеличение проницаемости сосудов из-за давления, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием отека железы.
Лечение
Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:
1. Постельный режим
2. Диетотерапия. На первые 2-3 суток назначается полный голод. Разрешается обильное щелочное питье (минеральная вода типа Боржоми, Славянка и др. без газов) и отвар шиповника. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости. Далее больным разрешается прием пищи с постепенным расширением диеты. Используется протеиновый вариант панкриотической диеты, которая обеспечивает химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения. По мере стихания признаков обострения назначают диету № 5.
3. Медикаментозное лечение:
1) Препараты направленные на подавление панкриотической секреции:
а) Не всасывающийся антацид: Tab Maalox 400 mg, по 1 таб. 4-6 раз в сутки;
б) Средство, подавляющее желудочную секрецию: Sol Atropini sulfati 0,1%-1,0 ml, в\м 2 раза в сутки;
в) Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов: Tab Ulfamidi 40 mg, 1 таб. на ночь;
г) Блокатор протонной помпы: Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.
2) Препараты подавляющие болевой синдром:
а) наркотические анальгетики: Sol. Promidoli 2%-1,0, вводить в\м вместе с атропином и диметролом;