Московская медицинская академия имени Сеченева
Кафедра факультетской терапии и профболезней.
Зав. кафердрой: МинаевЕ.И.
Преподаватель:Сорокина Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Любезнова Екатерина Игоревна,30 лет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:Экзогенная бронхиальная астма,впервые возникшая,обострение средней тяжести.Сенсибилизация к бытовым,эпидермальным аллергенам.
Осложнения:Дыхательная недостаточность первой степени.
Сопутствующие заболевания: Дисфунция яичников.
Куратор:Студентка 3 курса 7 группы лечебного факультета.Свиридова Анна
Дата курации: 11.02.11г.
Москва 2011г.
Паспортные данные
Ф. И. ОЛюбезнова Екатерина Игоревна
Возраст:30 лет (17.10.1980)
Пол: женский
Семейное положение: не замужем.
Образование: среднее полное.
Профессия, должность, место работы: не работает.
Место жительства: г. Москва, ЮВАО Совхозная 4-4-5.
Дата и время поступления в клинику: 09.02.2011. 14:30
Жалобы при поступлении
Жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, приступы удушья, кашель с трудно-отделяемой вязкой серой мокротой, повышение температуры тела,общую слабость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В первый раз отмечено ухудшение состояния с 10.01.2011,когда после перенесенного ОРВИ появился кашель с мокротой зеленого цвета.Лечилась от ОРВИ у ЛОРа(не помнит название лекарств),но кашель с мокротой(слизистой) сохранялся.8.02.11г.обратилась в поликлинику по поводу частого ринита к ЛОР врачу.Был назначен Цетрин.После приема первой таблетки Цетрина отметила приступ удушья и одышку в 23.00 08.02.2011.На утро приступ повторился.Была вызвана скорая помощь и госпитализирована в больницу.
.
История жизни (Anamnesis vitae)
.
Семейно-половой анамнез:Менструация в 20 лет после лечения у гинеколога.
Бытовой анамнез:Квартира,проживют 4 человека и собака.
Сопутствующие заболевания:Дисфункция яичников с 21 года.
Перенесенные заболевания: Детские,простудные.
Аллергологический анамнез: Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам.С детства при контакте с домашними животными(уже 4 года дома у пациентки собака)отмечает покраснение,зуд глаз.
Непереносимость лекарств: Цетрин
Наследственность: Наличие наследственных заболеваний отрицает. Родители здоровы..У двоюродного брата по материнской линии-бронхиальная астма с 8 лет.
Вредные привычки: Нет
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Общее состояние больного: Средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное
Телосложение: правильное, гиперстеничное.Рост: 160см. Вес:70 кг.
Осанка: правильная
Температура: 36.60С
Осмотр лица: Выражение лица спокойное,доброжелательное, патологической маски нет, деформация носа отсутствует, ассиметричности носогубной складки нет.
.
Неврологический статус:Сознание ясное,положение активное,менингеальных симптомов нет, патологического сужения и расширения зрачков нет,зрачки расширены равномерно, пульсация зрачков отсутствует, нистагма нет,устойчива в позе Ромберга.
Осмотр шеи: Пульсации и набухания шейных вен нет.
Кожные покровы:
Цвет: бледно-розовый.
Влажность кожи: средней влажности.
Отеков нет.
Состояние ногтей: не деформированы, без поперечной исчерченности, блестят, розовой окраски
Видимые слизистые:
Слизистые ротовой полости и глотки розовые, достаточно влажные, без патологических элементов.
Слизистая конъюнктив розоватая, достаточно влажная, без патологических элементов.
Слизистая склер достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок выражен слабо.
Подкожно – жировая клетчатка:
толщина складки: на уровне пупка 2,5 см
на уровне угла лопатки 2 см
распределена неравномерно, сконцентрирована в области живота
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Исследование органов дыхания
Осмотр:
9. Число дыхательных движений в 1 минуту –20-22.
Пальпация:
Перкуссия: при сравнительной перкуссии –коробочный перкуторный звук.
топографическая перкуссия: справа слева
высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
высота стояния верхушек сзади С7 С7
ширина полей Кренига 5 см 5 см
нижняя граница легких по окологрудинной линии VI ребро не определ.
срединноключичной линии VI межреберье не определ.
передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
лопаточной линии X ребро X ребро
околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
дыхательная экскурсия легких по средней подмышечной линии – 7 см
Аускультация: Основной дыхательный шум – жесткое дыхание.
Хрипы- сухие рассеянные свистящие.
Бронхофония- одинаково с обеих сторон.
Исследование системы кровообращения.
Патологическая пульсация не определяется.ЧСС 84 ударов в минуту,ритмичный,удовлетворительного наполнения.Тоны сердца приглушены.Ритм правильный.Границы относительной сердечной тупости не расширены.Патологические шумы не выслушиваются.АД-130/80 мм.рт.ст.
Исследование органов пищеварения
Осмотр:
Полость рта: Десны бледно – розовые,язык не увеличен, обложен налетом, влажный
Осмотр живота:Не увеличен, мягкий.
Перкуссия:
Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Симптом флюктуации отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Исследование печени
Печень не увеличена,безболезненная.
Исследование селезенки
Селезенка не пальпируется.
Исследование органов мочевыделительной системы.
Осмотр:
Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничных областей симметричны.
Перкуссия почек:
Симптом Пастернацкого- отрицательный с обеих сторон.
Пальпация:
почки не пальпируются
Дизурические явления: Нет.
Предварительный диагноз:
Бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови09.02.2011
Лейкоциты 29,1тыс/мкл (норма 4.1-10.9тыс/мкл)
Относительное содержание
гранулоцитов 1,8% (норма-42,2-75,2)
Эритроциты 5,59млн/мкл (норма – 3.70 – 5.40 млн/мкл)
Гемоглобин 144г/л (норма – 118-164 г/л)
Гематокрит 44,7% (норма – 40-48%)
Средний объем эритроцита 79,9fl (норма-80,0-97,0)
Среднее сод/ гемоглобина 25.8pg (норма26,0-32,0)
Средняя конц. гемоглобина 323г/л (норма-310-360)
Тромбоциты 398тыс/мкл (норма-140-440)
СОЭ 25 мм/час (норма – 2-15 мм/час)
Общий анализ крови 11.02.2011
Лейкоциты 10,8 тыс/мкл (норма 4.1-10.9тыс/мкл)
Нейтрофилы 74,5% (норма-47,0-72,0)
Лимфоциты 16,9 (норма-19,0-37,0)
Моноциты 8,1 (норма- 3,0-11,0)
Эозинофилы 0,3 (норма-0,5-5,0)
Базофилы 0,2 (норма-0,0-1,0)
Эритроциты 5,14млн/мкл (норма – 3.70 – 5.40 млн/мкл)
Гемоглобин 136 г/л (норма – 118-164 г/л)
Гематокрит 41,2% (норма – 40-48%)
Средний объем эритроцита 80,2fl (норма-80,0-97,0)
Среднее сод/ гемоглобина 26,4pg (норма26,0-32,0)
Средняя конц. гемоглобина 330г/л (норма-310-360)
Тромбоциты 498тыс/мкл (норма-140-440)
СОЭ 23 мм/час (норма – 2-15 мм/час)
Биохимический анализ крови 10.02.2011
Общий белок 81,0г/л (норма-63,0-83,0)
Билирубин общий 9,1мкМ/л (норма –5,1-20,5мкМ/л)
Креатинин 67мкМ/л (норма – 53-115 г/л)
Глюкоза 5,3ммоль/л (норма-4,1-5,9)
АЛТ 20ЕД/л (норма-10-40)
АСТ 26ЕД/л (норма-10-42)
К 4,3ммоль/л (норма-3,5-5,1)
Na 137ммоль/л (норма-136-145)
Анализ крови на реакцию Вассермана:отрицательный.
Анализ крови на антитела к ВИЧ:не обнаружены.
Исследование мочи10.02.2011
Цвет темно-желтая
Удельная плотность 1.013
Глюкоза норма
Общий белок 0,2г/л
Билирубин ---
Уробилиноген норма
pH 6,0
Кровь ------ (норма – 0.0 – 0.3 мг/л)
Кетоновын тела 6,0
Нитриты отсутствуют
Лейкоциты 15-20 в поле зрения
Слизь ++
Эпителий много
Анализ мокроты: 10.02.2011
Цвет: сл/гн.
Запах: без запаха
Консистенция: вязкая