Таблица 6. Рабочая хирургическая классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А., 2000
Предложенная классификация кератоконуса значительно облегчит рациональный выбор методов и средств его диагностики и лечения.
ВЫВОДЫ
Разработан оптимальный набор диагностических методик, включающий - биомикроскопию, компьютерную топографию и пахиметрию, и позволяющий достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента. Впервые описан биомикроскопический признак начального кератоконуса - симметрично расположенные зоны разрежения стромы роговицы. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка".
Впервые разработан и успешно применен патогенетически обоснованный метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Метод ФРК+ФТК позволил повысить в среднем некорригированную остроту зрения с 0,04+0,004 до 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Комбинированный метод ФРК+ФТК остановил прогрессирование кератоконуса в 96% случаев при среднем сроке наблюдения 28,8+1,32мес. и максимальном - 5 лет.
Впервые проведены исследования функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК, включающие исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении стереоскопического зрения на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей.
Усовершенствованная методика сквозной кератопластики (СКП), предполагающая проведение интраоперационной корнеокомпрессии для выявления и радикального иссечения всей зоны патологически измененной ткани роговицы, предотвращает возникновение или значительно уменьшает степень наиболее труднопреодолимого рефракционного осложнения СКП - постоперационного астигматизма. Срок наблюдения после операции составил от 2 -х до 10 лет.
На основе метода лазерного кератомиллеза ин-ситу (ЛАСИК) создан новый способ хирургической коррекции высокого постоперационного астигматизма у пациентов, перенесших сквозную кератопластику по поводу кератоконуса - метод интростромальной кератоабляции (ИФК). Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%.
Для лечения острого кератоконуса разработан и успешно применен метод интракамеральной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ), вдвое сократить сроки лечения этого заболевания по сравнению с естественным его течением и подготовить пациента к проведению сквозной кератопластики в благоприятных условиях. Кроме того, описанный метод позволили перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.
На основании клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса предложена новая рабочая классификация кератоконуса, облегчающая рациональный выбор методов и средств его диагностики и лечения.
ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ
Лазерная коррекция зрения это передовое направление современной офтальмологии. Достижения в области лазерной коррекции зрения позволяют сегодня раз и навсегда решить проблему плохого зрения для миллионов людей с различными формами нарушения рефракции. За последние 10 лет во всем мире проведено около 5 миллионов операций коррекции зрения с помощью эксимерного лазера, из них в 2002 году было произведено более 1 миллиона лазерных коррекций зрения.
ПРЕДИСТОРИЯ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Попытки радикально решить проблему плохого зрения с помощью микрохирургических глазных операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции оптических свойств собственной роговицы глаз, взамен использования внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.
Первоначально, такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга в роговицу и оболочки глаза – путем нанесения с помощью микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений. К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии, делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов на солнце, видимых пятен и полос, и в некоторых случаях даже частичной потери зрения.
ЭКСИМЕРНЫЙ ЛАЗЕР – РЕВОЛЮЦИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Внедрение в клиническую практику эксимерного лазера позволило совершить технологический прорыв в оперативной коррекции зрения. Луч эксимерного лазера чрезвычайно точно и бережно воздействует на роговицу глаза. Лазер «испаряет» ткань роговицы всего на 1/8 ее толщины. Современные компьютерные установки для эксимер-лазерной коррекции зрения позволяют получить настолько "идеальный новый заданный профиль" роговицы, что стало возможным исправление практически всех видов и степеней патологии рефракции. Говоря научным языком, эксимерные лазеры - высокоточные системы, обеспечивающие необходимую "фотохимическую абляцию" (испарение) слоев роговицы. Если ткань удаляется в центральной зоне, то роговица становится более плоской, что исправляет близорукость. Если же испарить периферическую часть роговицы, то ее центр станет более "крутым", что позволяет корригировать дальнозоркость. Дозированное удаление в разных меридианах роговицы позволяет исправлять астигматизм.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
В настоящее время доминирующими являются две технологии эксимер-лазерной коррекции зрения:
PRK ( ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ): первая разработка рефракционной лазерной хирургии - операция "фоторефракционная кератэктомия", дословно - "дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера".
LASIK ( лазерный кератомилёз ): технология LASIK представляет собой самый современный вид коррекции зрения - уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый "щадящий" и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. Важно, что после операции Вы навсегда отложите в сторону привычные дотоле очки и линзы, приобретя абсолютно нормальное зрение. В тот же вечер сможете смотреть дома телевизор, читать газету или книгу.
ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПЕРЕД ДРУГИМИ МЕТОДАМИ
Радикальное решение проблемы плохого зрения : после операции вы видите так, как видит человек с нормальным зрением, вам больше не требуются каких либо предметы, препараты или процедуры, для того чтобы хорошо видеть.
Независимость от очков : вы больше не зависите от очков, которые постоянно ломаются, потеют, ограничивают обзор, давят на переносицу и мешают тесно общаться с представителями противоположного пола.
Независимость от контактных линз: вы больше не зависите от контактных линз, о которых нужно постоянно помнить, снимать, одевать и ухаживать, тратя на это совсем не маленькие деньги. Вы не зависите от линз, которые вызывают аллергию, сухость в глазах, периодические воспалительные явления, делая ваши глаза постоянно красными, как у кролика.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Профессиональные показания: деятельность, связанная с мгновенным реагированием ( военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление, задымление, загазованность) где использование очков или контактных линз не приемлемо.
Медицинские показания: разноглазие, когда один глаз видит хорошо, а второй имеет нарушения рефракции ( близорукость, дальнозоркость или астигматизм ). В этих условиях пациенты, пользуются здоровым глазом, а другой, из-за отсутствия коррекции становится амблиопичным .
ОГРАНИЧЕНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
Возраст до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока)
Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня);
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Общие:
Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты);
Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
Системные заболевания, влияющие на процессы заживления.
Со стороны глаз:
Единственный глаз;
Толщина роговицы менее 450(440) мкм;
Глаукома;
Кератоконус с истончением роговицы;
Прогрессирующая миопия;
Катаракта, не зависимо от стадии развития